GASTRO

BONJOUR

02 février 2010 

 

 

 

 

Spécialiste des Maladies De l’Appareil Digestif

Diplômé De l’Université De Paris  En Echographie Générale,

Diplôme Du C.E.S. Français En Proctologie Médico-chirurgicale

A.E.S  D’Endoscopie Digestive Haute Et Basse. Cathétérisme Rétrograde

Assistant Des Hôpitaux De Paris En Hépatologie

Expert Assermenté Auprès  Des Tribunaux.

Membre De La Société Nationale Française De Gastro-entérologie SNFGE

Membre De La Société Nationale Française De Colo-Proctologie

73, Bd Mohammed V-Casablanca-MAROC

Dramine73@Hotmail.Com

 www.docteuramine.com

 

أمينعبدالقادر 

إختصاصيفيأمراضألجهازالهضمي 

 أستاذ مساعدسابقابمستشفىبوجون  بباريس 

شهادةالدراساتالعليالجراحةوعلاج  البواسير 

شهادةالكشفبالصدىبجامعةباريس 

طبيب خبير محلف لدى المحاكم

الكشفبالمنظار 

الكشف بجه

 

عضو بالجمعية الفرنسية لأمراض الكبد و الجهاز الهضمي

عضو بالجمعية الفرنسيةلجراحة و أمراض السرج

ازأشعة الراديو

 

73،شارعمحمدألخامس-ألدارألبيضاء 

tél : 0522 - 27 - 56 - 65 et 0522 - 27 - 22 - 82. fax : 0522 - 27 - 56

 

 

 

www.docteuramine.com

 

 

 

 

 

داء السيلياك،حساسية القمح
Intolérance au Gluten-Version en arabe-Dr AMINE A

 

داء السيليلك MALADIE CAELIAQUE 

 

 

 

تعرف اضطرابات القناة الهضمية بأعدادها العديدة و أعراضها المتشابهة ، غير أنها تختلف من حيث موقع موردها في أكثر من مرة.

 

نود في هذا العدد الوجيز التصدي للحديث عن موضوع يهم داءا مزمنا قد ينشأ جينيا مع الصغار و لا يستثني الكبار من حاملي جينات جهاز ه.ل.ا HLA système، يدعى عند العامة من الناس بحساسية القمح ،

 

و اسمه العلمي مرض السيلياك maladie céliaque –celiac disease.

 

فما هو سره، يا ترى؟ و كيف يتم تعريفه؟ و ما عسى أن تكون أعراضه و أسبابه و فحصه و مضاعفاته ؟ و هل هناك من حمية أو علاج ؟

 

لداء السيلياك علاقة متينة بمناعة ذاتية يخلق الطفل مصابا بها ، و يصبح عرضة لها كل من كان جسمه بؤرة لجينات حساسية مادة الجلوتين gluten التي هي نوع من البروتينات الموجودة في القمح و الشعير و الشوفان avoineو الحنطة و بعض أنواع المكرونة macaroniالتي يجب الاستعاضة عنها بمواد تستثني الجلوتين كدقيق الدرة mais و البطاطس pomme de terre و الأرزriz  و الصوياsoja .

 

و تحتوي مادة الجلوتين على بروتينات الجيليادين gliadine التي تحول الأنزيمات إلى أحماض مسممة للنسيج المعوي ، تلحق أضرارا،خاصة بالغشاء الباطني الذي يلف الأمعاء الدقيقة القريبة ، فيقضي على أهدابها villosités التي تعد أزغبه تزيد في مساحة الامتصاص للحقل المعوي وتلحق بها ضمورا ، كم تضمر كذلك، جزئيا، التنوءات المعوية cryptes. و هنا تتصدى المناعة الذاتية بقوات خلاياها اللمفية ، فتنجم عن ذلك أجسام مضادة للجولتين أنتيأندوميزيوم Ac-antiendomysium وأنتيترانسكلوتاميناز Ac-antitransglutaminase . تختفي الأجسام المضادة حينما تطبق قوانين الحمية ضد المواد الغذائية التي تحتوي على مادة الجلوتين . و تبرز كلما غابت الحمية لتحل محلها مضاعفات عديدة أشدها خطورة و تهديدا للحياة ، في أمد قد يكون بعيدا، هشاشة العظام و الأورام اللمفية الخبيثة.

 

بعد ما تشن المناعة حربا بدون هوادة على أنزيمات الجيليادين في محيط الأمعاء الدقيقة القريبة و الاثنا عشر،ينجم عن ذلك عدم قدرة الامتصاص لمواد ضرورية لنمو الجسم و تقوية العظام . فبقدر ما ينخفض امتصاص مادة الكالسيوم Ca-، بحد ما ترق العظام و تعظم هشاشتها ، مما يعرضها للانكسار بسهولة. و كلما قل امتصاص مادة الحديد كلما برزت أعراض فقر الدم.و عندما تنقص أحماض الفولاتacides foliques ،يتكاثر الإسقاط المتكرر. عند النساء و يبرز العقم المبكر و تقل الخصوبة. و قد تنجم عن سوء امتصاص بعض الفيتامينات أمراض جلدية مثل داء القوباءHerpes و قرح الفمAphtes و أمراض الشعر و الأظافر. وان عدم امتصاص فيتامين ك Kيخلف أمراض الشرايين و الأوعية الدموية بالرغم من أن مادة الكوليستيرولCholestérol تكون عادة منخفضة. يحدث انسداد الأوعية و تنجم أورام لمفية خبيثة كطعنة نافدة في جسم المصاب.و هناك أعراض تصادف في العديد من الاضطرابات الهضمية و ضمنها التقيؤ و الألم و انتفاخ البطن و سوء الهضم...هكذا و دواليك...يتعرض الجسم لحصار فرض عليه بإغلاق معبر الامتصاص الذي يزوده بما هو في أمس الحاجة إليه من مواد غذائية و أملاح و فيتامينات و معادن بدونها يصبح استرجاع القوة و النمو مستحيلين. و تدوم العملية طوال الحياة باستثناء المدة التي تطبق فيها الحمية.

 

يتم امتصاص كافة مركبات المواد الغذائية على مستوى الأمعاء الرقيقة، بقطع النظر عن الماء الذي يلج الجسم عن سبيل الأمعاء الغليظة الصاعدة. فيزود الجسم عبر هذه القناة الدقيقة الباطنية، بمواد مجهريه، صغيرة، غير أنها ذات منافع كبيرة، تقي الإنسان و تفاديه مضاعفات لأمراض باطنية أو خارجة عن القناة الهضمية، قد تنهكه و تحفر آلاما في جسمه. و كأننا إزاء شجرة غرست جذورها في تراب معطاء، يمدها بما تحتاج إليه من مواد أولية و ماء و أسمدة، فينمو الجدع و تترعرع الأغصان لتنتج أثمارا طيبة.

 

بتطبيق نظام الحمية يستطيع المصاب أن يعيش مثله مثل سائر الناس. و لقد عودتنا الحياة الاعتقاد بان الكبار أدرك فهم للأشياء من الصغار وأجد تطبيقا لنظامها، بيد إن الأمر يختلف بعض الشيء هنا :يلاحظ أنه بقدر ما يتقدم الطفل في السن، بحد ما تتكاثر معارفه و يتزايد عدد أصدقاءه، فتراه يضيف و يضاف و يسافر و يتغذى خارج البيت ، و هكذا يصبح من العسير عليه بمكان تطبيق نظام الحمية الذي يستثني مادة الجلوتين من كافة الأطعمة والنكهات المضافة إليها، مع العلم بأن أي مخالفة و لو بسيطة ترجع عقارب الساعة إلى نقطة البداية، ثم يندلع الداء من جديد. إن الحمية عل الأطعمة التي تحتوي على ماد الجلوتين بصفة قطعية و دائمة لأصعب بكثير من جرع أقراص أدوية يوميا.

 

و تقيم مقاييس جودة التغذية بتحسن حالة المصاب على الشكل ألسريري و البيولوجي و التشريحي خلال الثلاثة الأشهر التي تلي نظام الحمية.

 

نعم يستعصى تطبيق الحمية على من لا تسمح له وضعيته الاجتماعية. وتجب مراقبة المصابين بالتحليلات الدموية و ضمنها مراقبة مضاعفة عضو الطحال الذي يعرف بارتفاع كويرات البلاكيتplaquettes كذاك مراقبة مقادير الحديد و الكالسيوم ثُم اللجوء إلى أشعة الراديو الأستيودنسيتوميتريostéodensitométr. أو جهاز الأنتيروسكانيرEnteroscanner لدراسة الأمعاء الدقيقة. و يلقح المصابون ضد الزكام و التهاب الرئة. كما يجب تزويدهم بالمواد الإضافية مثل الحديد و الكالسيوم و الفولات و فيتامين D.ويخبرنا تاريخ المرض عن تعرض الأشخاص في الماضي لإسهال متردد و مزمن ، كثيرا ما يكون له ارتباط بمرحلة الطفولة المبكرة أو اندلع في العقود الثانية،الثالثة أو الرابعة من الحياة. و انه لنادر و ليس غريبا أن يتبلور داء السيلياك في سن الستين من العمر.و من حين لآخر يقودنا السؤال إلى العثور على أفراد من الوالدين أو الإخوة مصابين بنفس المرض.و هنا يصبح اللجوء إلى المختبرات الطبية حتميا و خاصة تحليلات أجسام مضادة للجولتين أنتيأندوميزيومAc-antiendomysium وأنتيترانسكلوتاميناز Ac-antitransglutaminase.و يعد الأول أكثر أهمية من الثاني.أم استعمال أجسام النتيكليادين Ac-anti gliadine فليس ضروريا لأنه كثيرا ما يكون مغلوطا .و لدينا اليوم فحص فوري :فحص ابروكالدBrocard test .

 

و لإثبات صحة هده الفحوص نختم باللجوء إلى الفحص بالمنظار لأخذ أربعة عينات على الأقل من الجزء الثالث من الاثناعشرHelicobacter pylory .

تمكن طبيب المختبر العثور على ضمور لأهداب الأمعاء الدقيقة أو وجود فوج كبير من الخلايا اللمفية مع العلم بأن ارتفاع نسبة الخلايا اللمفية يوجد كذلك عند المصابين بجرثومة الأيادي الوسخةhélicobacter pylory

 

غير أن فحوص الأجسام المضادة قد تكون سلبية عند 12 في المائة حينما يكون الاثناعشر مصابا بأضرار بسيطة. و في هذه الحالة يصبح جديرا بنا اللجوء إلى جهاز ه.ل.أ.HLADQ2-HALADQ8 الذي يثبت أو ينفي وجود داء السيلياك.

 

 

www.docteuramine.com

 

 

 

 

مرض ألأميبيا AMIBIASE

 

>

 

 

 

مرض ألأميبيا 

هل الألسلام ظلم الخنزير؟

و هل للنظافة دخل في ظاهرة الإسهال؟

يتميز البشر عن غيره من الكائنات الحية بالبصيرة و حسن التدبير و الناس يختلفون بين بعضهم في تصدد الرؤيا و قد تراهم يلتقطون الأوبئة عبر الاحتكاك المباشر بين الأشخاص أو من الطبيعة حينما يتناولون الأغذية الملوثة أو يتعرضون لسموم بعض الحيوانات أو يأكلون لحومها.

و نحن المسلمون لنا دين يحلل و يحرم ويكره و يبيح.:ما أنه يحث على الدقة في النظافة و غسل الأيادي قبل تناول الطعام و ينصح كذلك بالنظافة بعد مس الحيوانات و خاصة المتجولة منها مثل الكلاب.و مما يثير العجب أننا نشاهد الكثرة الكثيرة في ربوع العالم قد تستأنس لمعاشرة الكلاب و الخنازير بل أنها تجعل منها في بعض الأحيان وارثا لها فوق الأرض بعد الممات.

فما عسى أن يكون السر هنا يا ترى؟و ما رأي الحكيم في هدا الصدد؟لمادا حرم الإسلام أكل لحم الخنزير؟

للإجابة عن هده الأسئلة يسرنا أن نستعين باستدراج موضوع الإسهال و نحاول أن نسلط الأضواء على بعض جوانب مرض مألوف يكون ليد النظافة دخل متين فيه.ألا و هو مرض الأميبي،الداء الشائع الذي يجعل المصاب أكثر من مرة،باحثا عن أسباب الإسهال و خاصة عندما تكون الظاهرة تهم صغاره.

 

التعريف

إنها حيوانات طفيلية غريبة دائما على استعداد لمهاجمة أجسامنا وللتغذية من دماءنا و تعجز عن رؤيتها العين المجردة.تتكون من خلية واحدة و تسبب تسمما غداءينا ناتج عن تناول طعام ملوث بأكياس طفيل الأميبي الذي يدعى بأنتاميبا هيستوليتيكا الذي يعد السبب المنفرد لاندلاع هدا النوع من الإسهال.

إن لهدا الطفيل أكياسا تحميه و تتيح له العيش في طمانينمة داخل و خارج القناة لهضمية و بواسطتها يستطيع مقاومة الظروف الصعبة و القاسية للبيئة الخارجية و دلك رغم انعدام وجود درجة الحرارة المناسبة و الطعام و الرطوبة لأسنمرار الحياة.إنها تستطيع الحيات في الماء مدة شهر كامل.أما داخل الأجسام البشرية فأن طفيل الأميبي ينشط و يترعرع فينقسم و يتضاعف و عندما يتكاثر وسط الأمعاء الرقيقة فانه يتحرر من أكيسته ثم يأخذ الأمعاء الغليظة كموطن له جديد.و من مبادئه الشائعة أنه يهوى المغامرات و يبحث عن الحرية و لو كانت في الأماكن النائبة. فتراه مرة يرتدي أكياسه الجديدة ليتجه إلى الطبيعة حيث يتلوث الأغذية و المياه و العصائر و مرة أخرى يقتحم جدار القناة الهضمية و يقيم في الكبد و هنا يضحى العائل عرضة لخراج فترتفع حرارة الجسم و تتفاقم الأوضاع و ربما يلقى المصاب حذفه في أكثر من مرة.و إن شاءت الأقدار فان الطفيل يهاجم الرئتين أو القلب أو المخ أو كلهم أجمعين.

الإسلام و الخنزير

و في هدا الصدد نحن نود إن يعلم الناس أن طفيل الأميبي يعد أخطر الميكروبات ذات الخلية الواحدة و هو يوجد بكثرة في براز الخنزير و ينتقل إلى طعام الإنسان بطرق عديدة فيحدث إسهالا مصحوبا بالمخاط و الدم و قد يسبب الممات عندما يثقب جدار القولون.

بللأضافة إلى أمراض أخرى كأنفالونزيا الخنزير و الدودة الشريطية التي تتواجد في جسام الخنازير فان طفيل ألأنتاميبا هيستوليتيكا ألخنزيري قد ينتقل إلى العين فيفسد الرؤيا تماما و يسبب العمى و أدا أصاب المخ فان المريض يمسي مجنونا أو مشلولا.و قد تنتج عن وجوده في عضلات القلب الذبحة القلبية.

فليس غريبا أدا أن يأتي كل دلك من الخنزير الذي يعيش على الجيفة و القاذورات و لا يقلع عنها أبدا، كما أنه يأكل براز الحيوانات الأخرى التي تعيش معه حتى و لو توافر ته الغداء الأنسب.

أن الخنزير مزرعة لمرض الأميبي . و العجب العجاب أن الحكمة تسبق المعرفة.يقول تعالى في صورة البقرة{ إنما حرم عليكم الميتة و الدم و لحم الخنزير{ُ.

نعم لم يظلم الإسلام الخنزير.أن معظم هده الاكتشافات قد تمت على يد علماء غير مسلمين.

و ليس عجيبا كذلك أن إمراض الأكياس الهيداتية تصيب الإنسان عن طريق الكلاب. و كل تصور يخالف هاته الحقائق يعد مغلوطا.

الأعراض

إن 90 في المائة من حالات الأميبي تكون منعدمة الأعراض و يمر الداء مرور الكرام بدون أية علامة مرضية. تستقر الأكياس في القولون و تتغذى على فتات بكتيريا الأمعاء الغليظة.

غير أن الأعراض يمكنها أن تمسي و تصبح من الحدة بمكان، فتتبلور فجأة بالإسهال المكرر في صفة نوبات، مصحوبا بارتفاع طفيف في حرارة جسم العائل. و قد يكون دلك مرفقا بتضخم في الكبد و فقدان لشهية الطعام أو ألم و انتفاخ في البطن مع تكاثر الغازات الكريهة.أما شدة الألم فوق الكبد والقولون الصاعد عند المس، فهي تعد عرضا من أعراض الخراج

ABCES

 

طرق الانتشار

قد ينتقل الداء مباشرة من المصاب إلى الشخص السليم أو عبر تناول الأغذية أو المشروبات الملوثة بأكياس أنتاميبا هيستوليتيكا الذي يتواجد في الخضر أو الفواكه التي تروى بمياه المجاري أو ببراز الخنازير أو الإنسان.و يعد كذلك غسل الأطعمة بالمياه الملوثة موردا من موارد مرض الأميبيا.

 

 

 

المضاعفات

من المضاعفات الشائعة يحق ذكر-التهاب القولون الأميبي الذي يكون في أكثر من مرة مرفقا بضخم و ألم في الكبد عند المس و خاصة حينما ينشب خراج الكبد و تتفاقم الأعراض مصحوبة بارتفاع في حرارة الجسم.

- و في بعض الحالات يغزو طفيل الأميبيا الزائدة الدودية و ربما ينتج عليه التهاب الأغشية البروتونيةادا كان الشك بأن الأعراض راجعة إلى الإصابة بالأميبيا فيجب تأخر الجراحة لمدة تتراوح ما بين 48 إلى 72 ساعة حتى نلاحظ تأثير المعالجة الدوائية. 

- اختراق عضلات القولون الذي يكون كثلة تعرف بالورم الأميبي و الذي بدوره يؤدي إلى انسداد القناة الهضمية. 

- إصابة المخ و الأعصاب و الرئة بالخراريج الأميبية. 

- 

من الأكثر تعرضا لهدا الداء؟ 

                                           أطفال الأحياء الفقيرة و كل الأماكن التي تكون النظافة منعدمة فيها. 

المسافرون و الشادون جنسيا. 

مستشفيات الأمراض العقلية و كذلك من يعيش في ديار العجزة و المعاقون ذهنيا. 

المرضى المستأصل جزء من جهازهم الهضمي و المرضى الدين يعانون من انخفاض في درجة حموضة المعدة. 

مرضى التهاب البنكرياس. 

مرضى منخفضي المناعة. 

الاحتياطات و الحمية. 

-                                            تؤخذ الاحتياطات تجاه جميع الأشخاص المصابين و الدين قد تكون لهم علاقة  بالأغذية كتهيئها أو مسها و كذلك يجب أخد الاحتياط تجاه الأطفال الصغار الدين يقضون أوقاتا في ديار الحضانة.فعليهم أن يمكثوا في ديارهم ريثما يتم علاجهم.و ليس التعطل عن العمل أو المدرسة بضروري. 

- الابتعاد من المياه الملوثة. 

- إن وضع الثلج في المشروبات يمكنه أن يلحق بها تلوثا. 

- لا تشرب سوى الماء المعلب أو المسخن أكثر من ثلاثة دقائق على الأقل أو المعالج بمادة الكلوورين. 

- تجنب الأماكن و الأغذية الملوثة و لا تشرب الحليب الغير معقم أو تأكل الحم الغير مطبوخ .لا تقترب من الحيوانات الصدفية التي تباع في الشوارع.قشر الفواكه بنفسك قبل أن تأكلها.يجب أن تفوق حرارة الطبخ 75 درجة على الأقل.

- اغسل اليدين جيدا بالماء الساخن و الصابون لمدة تتجاوز 10 دقائق على الأقل بعد الخروج من المرحاض .و نستعمل نفس الطريقة حين نريد تبديل الحفاضة الصغار.و نسلك نفس السلوك كذلك قبل مس أو تهيئة الأغذية.و علينا أ ن نراعي تعليمات استعمال فرن الميكروويف. 

- يجب تنظيف الحمامات و المراحيض بطريقة مستديمة.و لا يغيب على الأذهان الانتباه إلى مقعد المرحاض و الحنفية. 

- و قد يعد كذلك مصدرا للإصابة الاشتراك في فوطة مسح الأيادي و الوجه.نفضل استعمال فوطة من الورق أو آلة التنشيف بالهوى. 

- تذكر جيد اطبخ أو قشر أو اترك و ابتعد 

 

ان مسألة النظافة تثير المخاوف و نحن نأمل أن تتبلور برامج شاملة و نأخذ جميعا موقف المسئول الشجاع الذي يحقق الهدف المنشود للوطن العزيز و يطهر مأوى ألائك الدين يفترشون العراء أو يتناولون أغذية ملوثة بالإضافة لبعض البوادي التي لا زالت تفتقر للماء الصالح للشرب في العصر الحديث. 

- ان التلوث أخطر بكثير من جل مشاكل مجتمعنا و تكون محاربته إحدى الأداة المثلى لتربية أبناءنا.الأمر في حاجة لتوعية شاملة و لسواعد أبناء الوطن.و لن يكون ليد الغير دخل في ذلك. 

                                                                               

 

ALADIE DE CROHN ET STENOSE ILEALE - داء الكزوهن و التضييق المعوي

داء الكروهن و التضييق المعوي

src="https://storage.canalblog.com/26/73/717917/50421693.gif" width="553" border="0" />

 

 

 

  المقدمة : تطرقنا في ما سبق الى العديد من الأمراض المعوية . فمنها الحادة و المزمنة، و منها من لها ارتباط بالأمعاء الغليظة ، مثل الإمساك و أنواع الإسهال، و منها من تصيب الأمعاء الدقيقة الدانية ، كداء عدم الامتصاص الذي   يدعى بمرض حساسية القمح أو السيلياكmaladie caeliaque

 

  و اليوم ، يطيب لنا التصدي للحديث عن مضاعفة منفردة ، يختص بها الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة l'iléon، و التي تدعى بظاهرة تضيق ملتقى الأمعاء الدقيقة و الغليظة Sténose iléocæcale أثناء الإصابة بداء الكر وهن maladie de crohn الذي يعد مرضا التهابيا يصيب الجهاز الهضمي برمته و يعتقد انه ظاهرة مناعية..

 

  تعد الأمعاء الرقيقة موطن العبور و الامتصاص. فهي  تمتص ما قدم لها من التغذية المهضومة ،  و تصدر الألياف و المياه الى الأمعاء الغليظة. فبقدر ما تصان سلامة الأمعاء الدقيقة، بحد ما ينمو الجسم و يترعرع. فان أحسن المرء لأمعائه ، تكون به رحيمة ، و إن أساء يكون هو الضحية الأولى .                                                             

 

و من المضاعفات التي تصيب الأمعاء الرقيقة ، ظاهرة التضييق ، فان لم تعالج ، تصبح الأمعاء هشة ، و تتفاقم معها هشاشة الجسم ، لتؤدي رويدا رويدا الى الهلاك...              إن ظاهرة التضييق من الأهمية بمكان ، و تستدعى العناية المبكرة.

 

فكيف يتم تعريف التضييق المعوي، يا ترى؟ و كيف تنشأ هذه المضاعفة و تتطور؟ و هل تربطها علاقة بأمراض الجسم؟ و كيف يتم الكشف؟ و ما عسى أن تكون سبل العلاج و الوقاية؟

 

إن تضيق sténose الجزء القصى للأمعاء الدقيقة iléon يعد المضاعفة الأكثر شيوعا خلال داء الكر وهن maladie de Crohn . و تتطور هذه الظاهرة نتيجة الإصابات الالتهابية و/أو التليفية fibroseأو السرطانية .

 

   يمكن أن يتم العلاج في بداية ظاهرة التضيق باللجوء الى الأدوية المضادة للالتهاب ، ويؤجل العلاج بالتنظير traitement endoscopique للمرحلة لثانية . كما يحتفظ بالجراحة للمرحلة الثالثة للعلاج. و ليس نادرا أن يشمل العلاج الأدوية و التنظير و الجراحة و الأشعة في نفس المرحلة.

 

   سنتعرض في عرضنا هذا الى تعريف التضيق المعوي و الفحص بالأشعة و الرنين المغنطيسي IRM . كما أننا سنستدرج كافة أنواع العلاج ، و ضمنها المضادات للالتهاب anti-TNFalphales. و سنلقي نظرة على الإستراتيجية المخصصة للحالات الشائعة ، مثل حالة وجود عائق معوي مثل التضيق الناجم عن الالتهاب الأمعاء الرقيقة أو المتولد عن العمليات الجراحية sténose de l'anastomoseأو التضيق التليفي sténose fibreuse.

 

   قبل أن يقرر العلاج ، يجب أن يتم الفحص بالأشعة السينية و تجرى التحليلات الدموية و على رأسها اختبار بروتين CRP(protéine c réactive) ، الذي يقيم درجة الالتهاب، و يجب أن يتذكر الطبيب الأخذ بالاعتبار لفعالية ما تناوله المصاب من عقاقير سلفا.

 

   تقدر إصابة الأمعاء الدقيقة أثناء داء الكزوهن ب2/3 . و إن ظاهرة التضيق تصيب الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة iléonخاصة موقع  الصمامة valvule iléocæcale الرابطة بين الأمعاء الدقيقة و الغليظة. فالأمعاء الرقيقة ضيقة أصليا و الصمامة أضيق منها .

 

   تصادف ظاهرة التضيق أثناء ثلاثة إصابات مختلفة و تتطلب علاجا مختلفا:

 

-1 فالظاهرة الولى تتعلق بالتهاب حاد مصحوب بانتفاخ و تسرب للخلايا القابلة للتمديد infiltration de cellules élastiques.

 

2- تتعلق الدرجة الثانية بتليف مزمن أبلاستيكي fibrose chronique plastique.

 

3- أما الدرجة الثالثة فمرتبطة بتسرب الخلايا السرطانية infiltration de cellules néoplasiques.

 

  و تختلف كل درجة عن نظيرتها في العلاج: فالدرجة الأولى تعالج بالأدوية و الدرجة الثانية بالتنظير traitement endoscopiqueأي بتوسيع الجزء الضيق العائق للعبور و تستعمل الجراحة كذلك في هذه الدرجة. لا زلنا نفتقر اليوم للأدوية التي تساعد على تراجع ظاهرة التليف. و تنفرد الدرجة الثالثة بالجراحة خاصة عندما يصبح تسرب الخلايا السرطانية قائما.

 

   لقد أثبتت الدراسات العلمية بان ظاهرة التليف تتفاقم مع مرور الأيام  ، لتصيب نسبة 30 في المائة تقريبا بعد 10سنوات من التطور ، و تنتهي بتضيق الأمعاء.

 

   و كيفما اختلفت الأسباب ، تبقى ملازمة الانسداد syndrome obstructif هي الخطر الأبرز الذي يلوذ ، في آخر المطاف ، الى الانسداد الكامل للأمعاء sténose.

 

   و قد تتعقد الأمور مع تكاثر الإصابات الإضافية مثل الخراج abcès و الناسور fistuleليغلق النفق إزاء العلاج و يبقى الحل الأحد الوحيد ، لدى 70في المائة من المصابين بداء الكر وهن ، هو الجراحة .

 

   أما قرار الخيار لأنجع طرق العلاج بين الأدوية و التنظير و الجراحة، فيرجع للطبيب الذي يعتمد في انتخاب رأيه ، على تحليل بروتين الالتهاب CRP و مدى فعالية العلاج بالعقاقير كما يدرس كذلك شكل الإصابة. يتحتم عليه تحديد طول الجزء المصاب من الأمعاء و تليفه و تحديد استعمال الأشعة السينية و الفحص بالرنين المغنطيسي IRM. و يجب أن لا يغيب عن الدهن تهيئ الإستراتيجية الملائمة لكل حالة على حدى.

 

     تعريف التضيق و سبل الكشف: تختلف أشكال تضيقا ت القناة الهضمية في الطول و القصر و الحجم . و تتنوع كذلك مضاعفاتها مثل الخراج و الناسور أو اليبوماتوز  lipomatoseأورام دهنية . كما يجب كذلك التعرف على إصابات الشرج و فوهته anus، أثناء داء الكر وهن.

 

   تنقسم الإصابات الأساسية الى القرحة ulcère و الناسور و الخراج و التضيق.

 

   و يجب كذلك تحديد كثافة الالتهاب الحاد. مع العلم بان حالات التضيق الخفية غير  قليلة ، و أنها تتطور بدون أعراض جلية حتى تؤدي الى التضيق كعامل عائق أو حابس  لعبور المحتوى المعوي . و حينئذ ، تبرز آلام البطن و التقيؤ ، و تتكدس السوائل و الغازات في الجزء الذى يعلو موقع العائق ، و تتبلور ملازمة كونينك syndrome de Koning التي وصفها الباحث كروفيلي Cruveilhier سنة 1822 ميلادية ثم وصفها من بعده الباحث كونينك Koning سنة 1890 ميلادية. و هي عبارة عن نوبات الم متوالية في البطن تتصاعد شدتها بعد دقائق قليلة.

 

   بعدما كانت الأشعة السينية تعتبر الفحص الفضل ب  90 في المائة للكشف  عن العائق في الأمعاء، أصبحت اليوم فعالية الفحص بجهاز الانتيروسكانير enteroscanner تفوقه بكثير. يعتمد هذا الفحص على الملء السريع للأمعاء الدقيقة بالماء الدفيء بواسطة أنبوب يدخل في الأمعاء عبر الأنف. غير أنها طريقة غير مريحة لكونها توسع الحجم المعوي الذي يعلو موقع الحاجز. أما مصداقية الفحص فتقدر ب 87 في المائة بالنسبة للكشف بالتنظير.

 

   بواسطة تحقين الأمعاء عبر الوريد بمادة اليود iode en IV ، يساهم الكشف بالسكانير في بلورة التهاب الجدار الداخلي للأمعاء الرقيقة و إبراز  العقيدات adénopathies بعد تشربها مادة اليود . و يكشف جهاز السكانير كذلك عن التليف fibroseو مقدار توسيع حجم الجزء المعوي فوق التضيق . غير أن إثبات الفرق بين التضيق التليفي و الالتهابي يبقى ضبابيا و خاصة حينما يمتزج الالتهاب و التليف في نفس الحالة.

 

   و من خاصيات السكانير  فعالية كشف الخراج abcès. أما بلورة الناسور fistule فتبقى عسيرة. 

 

   لا يفوق الإشعاع الناجم عن جهاز السكانير كيمية إشعاع جهاز الراديو السيني.

 

   أما الفحص بالرنين المغناطيسي فيمتاز، زيادة على دقة الفحص، بعدم استعمال الأشعة السينية و تمكن العودة إليه و تكراره بدون خطورة على كافة الأشخاص و ضمنهم النساء الحوامل.

 

   حالة التضيق الحاد: ليس استهلال العلاج بالجراحة هو الحل الأفضل. بل يجب أن يبتدئ العلاج بالأدوية و يهيئ المصاب بالامتصاص الباطني aspiration digestive  و إصلاح الاضطرابات الهيدروايليكترتيكية troubles hydroélctrolytiques الناجمة عن السوائل الضائعة.

 

   من جملة ما يجب أن تشمله المراقبة الطبية و الجراحية، دفاع البطن défense abdominale ، و رد فعله ، و كذلك تقلص العضلات contracture musculaire و ارتفاع حرارة الجسم مع تراعي الملازمة البيولوجية syndrome biologique للالتهاب ، حيث يراقب ارتفاع الكويرات البيضاء hyperleucocytose و العامل ألبروتيني CRP.

 

   و يجب كذلك أن يضاف الى الفحوص السابقة الكشف بجهاز السكانير TDM .

 

و تصبح الجراحة الملاذ الأوحد الوحيد في حالة تسرب الهواء pneumopéritoine. كما تكون الجراحة الأمر الطارئ أثناء الإصابة بالبنوماتوز المعوى pneumatose intestinaleأو تسرب الماء داخل البطن épanchement diffus intra abdominal .

 

    الحالات الأخرى: يرجح الانتظار ريثما يختفي العائق المعوي، و يكتفى بالمراقبة الدقيقة المصحوبة بعلاج الكورتيزون  corticothérapieلمدة قصيرة و ذلك ، شرط أن ينعدم وجود الخراج و الملازمة الالتهابية syndrome inflammatoire.

 

   و لا يأتي القرار النهائي إلا بعد رفع الحاجز المعوي. و حينئذ يدرس شكل الأمعاء الدقيقة morphologie iléale و خاصة الجزء الأقصى منها .و يؤخذ بالاعتبار تاريخ مفعولية الأدوية المستعملة سابقا. 

 

  التضيق المعوي الناجم عن الالتهاب sténose inflammatoire: تعد هذه الظاهرة الأكثر شيوعا . و من أعراضها اندلاع الألم في الجهة اليمنى السفلى للبطن fosse iliaque droite، و هو نفس موقع آلام التهاب الزائدة appendicite. و من الأعراض كذلك ، الاضطرابات المعوية و نقص وزن الجسم ، بالإضافة الى أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي .

 

   و ليست كافة التضيقات المعوية تعالج ، لا محالة ، بالجراحة و التنظير. فكثيرا ما يكون العلاج بواسطة الأدوية ، حينما تثبت الفحوص السريرية و البيولوجية انعدام وجود الخراج abcès. و تعتمد الخطوة الأولى للعلاج على عقار البوديزينيد budésonide. و في حالة إخفاق العلاج ، يصبح اللجوء الى دواء الكورتيزون أمرا حتميا ، شرط أن يستعمل الدواء مدة قصيرة لا تتجاوز بضعة أيام آو أسابيع. و لتجنب الإدمان على الكورتيزون ، تستعمل عقاقير الأمين الساليسية amino-salicylés مع العلم بأنها اقل مفعول من دواء البودوزينيد budésonide و الكورتيزون.

 

   و للوقاية تستعمل عقاقير الشبه البورينية analogues des purinesمثل الأزاثيوبرين azathioprine و الميركابتوبورين 6-mercaptopurine  و الميثواتريكسات méthotrexate .

 

   و تستعمل عقاقير المضادة anti-TNF alpha في حالة المقاومة résistanceأو عدم تحمل intolérance الجسم الكورتيزون.

 

     التضيق المعوي المتخاف عن الجراحة:يصيب الجزء الرابط بين الأمعاء الرقيقة و الغليظة. فالحالة شائعة و ينجم عنها الانتكاس récidive عند 70في المائة من المتعرضين للجراحة. و لتقييم طول التضيق قبل اللجوء الى العلاج بالتنظير، يجب أن ينم الكشف بالأشعة .

 

   التضيق المعوي الناجم عن الالتهاب الحاد : يعالج بالأدوية بعد إثباته بالفحص ألسريري و البيولوجي و الشكلي.

 

    التضيق المعوي المتولدعن التليف : يجب العلاج بالتوسيع ألتنظيري dilatation endoscopique ادا كان طول التضيق لا يفوق 4cmآو 5cmستتم.

 

   يجب أن يخبر المريض مسبقا ليكون على علم من احتمال خطورة الانثقاب التي تقدر بنسبة 2 في المائة . و قد يضاف العلاج بالكورتيزون في موقع الإصابة أثناء عملية التوسيع بالتنظير في حالة ما لوحظ وجود تليف . كما يمكن تكميل العلاج بعقار البوديزونيد.

 

   التليف المزمن الناتج عن التهاب معوي قديم : إن التضيق التليفي لا يتحسن بتناول الأدوية. أما التنظير فيستطيع توسيع التضيقات القصيرة فحسب. و قد يتطور التضيق عامة الى انسداد حاد. فيصبح العلاج بالجراحة هو الحل الأنجع عند معظم المصابين ، سوى من يتحمل منهم التضيق و لا يصادف أي إحراج أثناء عبور التغذية ، كما أن الفحوص الطبية لم تبلور توسعا معويا يعلو التضيق.

 

   كلما تفاقم الداء و اشتد التضيق كلما يقترب موعد الجراحة التي تبقى متربصة لملازمة الانسداد syndrome obstructif . غير ان الجراحة ن نظرا لمضاعفاتها، يجب ان لا تسبق الأحداث.

 

   أما تطور داء الكروهن : الى مرض السرطان ن فيعد ظاهرة نادرة.

 

RECTOCOLITE ULCEROHEMORRAGIQUE- التهاب القولون التقرحي

التهاب القولون التقرحي > href="https://storage.canalblog.com/62/44/626246/49116059.gif" target="_blank">

 

 

 

 

 

التهاب القولون التقرحي

 

العلاج و مراقبته-المضاعفات و الحمية

 

RCTOCOLITE ULCEROHEMORRAGIQUE

 

TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

 

 

   

 

    لكل داء دواء، ولمرض التهاب القولون التقرحي المزمن أدويته، غير أن لها مضاعفات جانبية على الكبد و مسالكه خاصة، و على الأعضاء الأخرى عامة، قد تكون من المضرة بمكان.إنها لعقاقير ثمينة ، ترافق المصاب مدة حياته و تستلزم حرصا دقيقا  لاستعمالها لعلها تتفادى شتى المشاكل الناجمة عنها وعن التهاب الاضطرابات المعوية نفسها.

 

   و لتريب  أدوية العلاج طبق الحالات و حسب موقع و شدة الإصابة ، يستوجب إدراك جيد للتعامل مع مختلف الأدوية و مقاديرها بالإضافة الى القدرة على انتخاب التحليلات الطبية و وسائل الكشف الصائبة.

 

   فبدون التطرق لدراسة هاته الوسائل لن يتوج العلاج بالنجاح ، بل تتدهور صحة المصاب و تدمر بنيتها.

 

   فكيف و متى يتم علاج التهاب القولون التقرحيRCUH خاصة أثناء حالاته الحادة يا ترى؟ وهل العلاج خارج المستشفى كفيل لوحده بشفاء المريض؟ و ما عسى أن تكون المضاعفات الناجمة عن التهاب القولون التقرحي أو الناشئة عن الأدوية المستعملة في العلاج؟ و ما هو دور الكشف؟

 

 

   يصاب الجهاز الهضمي بشتى العداوات و مختلف الأمراض ، فمنها من تستو حد على القناة الهضمية برمتها ، ومنها من تعزل جزءا معينا و تستوطنه كمستقر لها.

 

   يسعدنا أن نستدرج في هدا الموضوع أحدث معطيات العلم حول داء مزمن يصيب الأمعاء الغليظة و يسبب تقرحات في بطانتها الداخلية ، ممتدا صاعدا من المستقيم إلى الأعلى. و يكون همنا الأهم هنا هو التصدي لسبل العلاج و درجاته المختلفة وفق الحالات الحادة و أشد خطورة منها، حيث تضحى حياة المصاب مهددة بالهلاك. و سنتطرق كذلك للمضاعفات الجانبية الناجمة عن الأدوية من جهة ، و عن الاضطرابات المعوية ، من جهة أخرى، إزاء الكبد و مسالكه بالإضافة للأعضاء الأخرى.

 

   و لنقولها قولة صريحة ، لم يعرف بعد  أي علاج يشفي من داء التهاب القولون التقرحي شفاء نهائيا. و يتلخص الهدف من العلاج في تخفيض شدة الأعراض و المضاعفات الناجمة عن الأدوية من جهة، و الالتهابات المعوية نفسها، من جهة أخرى، بالإضافة إلى الحمية ضد داء السرطان.

 

    و قبل التطرق إلى الحالات الحادة و الخطيرة و نسهل على القارئ فهم الموضوع، نرى من الأحسن التذكير بالحالات العادية و المتوسطة التي تعالج بآوية الحوامض الساليسيلي acides acétylsalyciliquques4-5ASA . التي تتصدى للالتهاب المعوي حسب الموقع و التي تعد الخطوة الأولى للعلاج.Sulfasalazine و اسمه التجاري سلازوبيرين Salazopirine .و يستعمل كذلك دواء ميسالازين Mésalazine و اسمه التجاري بانتازا Pentasa .

تستعمل هذه الأدوية ضد التهابات البطانة الداخلية للأمعاء مند عهود طويلة. و عادة يستعمل دواء السولفاسلازين

 

   تستعمل هذه الأدوية كذلك في الحالات البسيطة و المتوسطة لالتهاب القولون التقرحي عن طريق الشرب بمقدار 2 إلى 4 غ في اليوم و لمدة شهر أو شهرين من الزمن. و تستعمل كذاك بواسطة التحميلات suppositoires أو البوسات عن سبيل الشرج. بمقادير 1 إلى 3 غ في اليوم لمدة تمتد من 14 إلى 28 يوم، و تكون نشطة المفعول في الحالات التي تهم المستقيم فقط. و تتحسن حالة المصاب خلال الأسبوع الرابع عند 50 إلى 70 في المائة، و قد يستمر المفعول شهرين. و جودة المفعول هنا تفوق العلاج بالكورتيزون جودة و زمنا.

 

      و لا يسبب هذا الصنف من الأدوية أي تشويهات أو خطورة على الجنين. فتستطيع الحوامل من النساء، المصابات بداء التهاب القولون التقرحي، تناول تلك العقاقير بشرط أن لا تفوق المقادير 2غ في اليوم.

 

   وغير أنه ، إذا اندلع الداء و عظمت شدته أثناء العلاج بالأحماض الساليسية 5-ASA، فيجب رفع مقادير الأدوية إلى 4 غ عن طريق الشرب و يضاف لها 1غ عن سبيل الشرج.

 

   و عند ما يمتد الالتهاب إلى القولون الملتوي نلجأ إلى استعمال حقن شرجية  تغسل الجزء الأسفل من القولون الملتوي و النازل تحت الزاوية الشمالية ، مرة أو مرتين في اليوم.

 

   و ليس هذا النوع من العلاج كفيلا للتصدي للحالات الحادة و الخطيرة التي تعد مرحلة مهمة قد تسبق اللجوء إلى الجراحة و ربما تفاديها في أكثر من مرة .

 

 

   بقدر ما يتأخر اللجوء إلى العلاج في الحالات الأشد خطورة و التي لم يحض الدواء بحض لشفائها، بحد ما يتطور الداء ليصبح قاتلا. و لا ينبغي أن تكون عدوى التهاب القولون التقرحي قاتلة، فهي ليست خبيثة، و إذا تم علاجها بالجراحة المبكرة، انخفضت حدتها بنسبة 5 في المائة.

 

      و في حالة انعدام فعالية هذه الأدوية،يجب الانتقال إلى الخطوة الثانية من العلاج حيث يضحى اللجوء إلى دواء الكورتيزون cortisone أمرا حتميا.

 

   و يمكن استعمال الكورتيزون عن طريق الشرج و أدوية الأحماض الساليسية عن سبيل الشرب  بمقدار 2 إلى 4 غ في اليوم .

 

   و تضمن هذه الأدوية الحمية بمقدار 500 غ في اليوم مرة أو 3 مرات في الأسبوع. و في حالة انخفاض الفعالية ، يعطى 1غ في اليوم. و تقوم مقادير الحمية بعد الجراحة ب2 غ في اليوم

 

   تنفد  إذا الخطوة الثانية في علاج الحالات الحادة باستعمال أدوية الكورتيزون  cortisone.

 

و يأتي في الدرجة الثالثة ، من سلم العلاج ، دور السيكوسبورين ciclosporine ثم يليه عقار الأنفليكسيماب  infleximab. أما الجراحة فترتكز في الدرجة الأخيرة.

 

   و لكي لا يتأخر اللجوء إلى الجراحة و لا تصبح الأمور معقدة، يجب أن لا تتجاوز مدة تناول هذه الأدوية أكثر من سبعة أيام.  فالجراحة مستعجلة في الحالات الحادة ذات المضاعفات الخطيرة  مثل انثقاب القولون أو نزيفه أو توسع الجزء الأعلى منه ، بحيث يصبح حجم الأمعاء الغليظة يتجاوز 6 سم على صورة الأشعة السينية أو جهاز السكانير، و قد يكون ذلك دليلا على تسممه فيضحى اللجوء إلى الأدوية بدون جدوى. و لا يجب نفخ الهواء في القولون حينما تكون بطانته الداخلية مصابة بالتهاب حاد.

 

   تتلخص مقاييس الخطورة و أعراض الحالات الحادة في المعايير الآتية:التردد على المرحاض أكثر من عشرة مرات في اليوم، و البراز الممتزج بالدم و المخاط و على الأقل عرض من الأعراض الآتية: ارتفاع نبضات القلب أكثر من 90 نبضة في الدقيقة، حرارة الجسم تفوق 38.9 درجة سولسيس، انخفاض مقدار الهيموكلوبين Hémoglobine أقل من 10.3 غ في 100 مل  ، و ارتفاع سرعة الدم VS أكثر من 30مم في الساعة.

 

   وان اللجوء إلى العلاج الكورتيزون،كما أشرنا له سابقا،ليعد الخطوة الأولى في حالات التهاب القولون التقرحي وخاصة حالة الالتهاب المتفجرcolite fulminante . فيعطى الدواء  أو مشتقاته مثل البريدنيزون  Prédnisone بمقدار0.75 مغ لكل كغم في اليوم بشرط أن لا تجاوز مدة العلاج سبعة أيام. و يجب أن تؤخذ الأدوية عن سبيل الوريد IV. و إذا دعت الضرورة إلى العلاج بدواء السيكوسبورين فيجب أن يتناول الدواء بالطريقة الآتية: بمقدار 2 مغ لكل كغم في اليوم ، و يستعمل هدا الدواء عن طريق الشرب. و لا داعية هنا إلى استعمال التغذية عن سبيل الوريد أو اللجوء إلى المضادات الحيوية.

 

و يتم الكشف في هذه الحالة بواسطة منظار القولون الملتوي       rectosigmoidoscopie و تؤخذ عينات للبحث عن جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل Clostridium difficile التي تعد شائعة في حالة الإصابة بالتهاب القولون التقرحي , التي تعالج بواسطة دواء  فانكوميسين Vancomycine أو الميترونيدازول( اسمه التجاري افلاجيل)Métronidazol ( Flagyl).

 

      و تجب معالجة بعض العداوات التي قد ترافق الالتهاب المعوي و تعيش معه في خفية مستقرة داخل الخلايا الدموية و متربصة لانخفاض المناعة الناجمة عن العلاج بأدوية الكورتيزون لتستيقظ و تزيد الطين بلة في أكثر من مرة. و نستدرج ضمن هذه الأمراض فيروس س.م.ف.CMV الذي يعالج بواسطة دواء كانسيكلوفير Ganciclovir.

 

و بجانب هذا، يجب أن يعالج التهاب الرئة و فيروس القوباء  Herpes .

 

   و للبحث عن الالتهاب الرؤى ، قبل الشروع في العلاج ، لتقييم المخاطر، و خاصة داء السل ، تستعمل الأشعة السينية وفحص الايدير. IDR و يعد الفحص بجهاز السكانير Scanner أكثر حساسية من الفحوص السينية الأخرى. أم في حالة الاضطرابات المعوية المتعلقة بداء الكر وهن  maladie de Crohn ، فيستعمل اليم جهاز الأنتيروسكانير Enteroscanner.

 

   و ترتفع نسبة التهاب الكلي خلال العلاج بأدوية الأحماض الساليسية 5-ASA بنسبة 50/1  و من الضرورة بمكان إجراء التحليلات التي تبرئ سلامة الكلي قبل استهلال العلاج بالرغم من أن التهاب الكلي في حالة استعمال  هدا النوع  من الأدوية يعد  ظاهرة نادرة. و أهم التحليلات الدموية تتركز على فحص تصفية الكلي           la clearance à la .Créatinine

 

   بجانب المضاعفات الناجمة عن الأدوية ، يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار المضاعفات التي تخلفها التهابات القولون التقرحي ، مثل انسداد الوريدي الرئيسيVP الذي يزود الكبد بالدم. و خراج الكبد abcès و تضخم الكبد الميطابولي استياطوز stéatose hépatique بالإضافة إلى الحصى الصفراوي Lithiase biliaire.

 

   يتركز الخراج في الجزء الأيمن من الكبد و كثيرا ما يكون متعددا و تكون أعراضه خفية أو ضبابية فيعتمد في الكشف عليه بواسطة الأمواج الفوق الصوتية و جهاز السكانير. و تؤخذ عينات من محتوى الخراج بواسطة إبرة موجهة تحت إرشاد أمواج فوق الصوت ثم تحلل العينات في المختبر الطبي حيث يكشف على العامل المسبب للداء.

 

   و يعد الحصى الصفراوي كمضاعفة لالتهاب القولون التقرحي في الاثناعشرmaladie de Crohn. موقع امتصاص الأحماض الصفراوية selles biliaires أحد مركبات المرار bile. و بانعدامها يتكاثر وجود الحصى الكوليستيرولي.

. تكون من النوع الكوليستيرولي بنسبة 3/1 و تصادف خاصة بعد جراحة الجزء الأقصى من الأمعاء الدقيقة أثناء مضاعفات داء الكر وهن

 

   أما استياطوز الكبد فيعد مضاعفة شائعة تصادف بنسبة 40 في المائة أثناء التهاب القولون التقرحي. و في غير مرة تكون هذه المضاعفة مجردة من الأعراض  فلن يتأتى الكشف عنها إلا بواسطة التحليلات الدموية التي تبرز اضطرابات في أنزمة الكبد كارتفاع الكاما جيتي gamma gtوالفوسفاطازات القلوية phosphatases alcalines و س.ج.أ.ت SGOT و س.جب.ت.SGPT.

 

   و قد يرجع سبب هذه الاضطرابات إلى سوء الامتصاصmalabsorption الناجم عن الالتهابات المعوية من جهة ، و إلى استعمال أدوية الكورتيزون عن طريق الوريد، من جهة ثانية.

 

   و من المضاعفات الشائعة و الناجمة عن التهاب القولون التقرحي جدير بالذكر تشمع الكبد cholangite sclérosante primitiveالمرفوق بتصلب المسالك الصفراوية داخل و خارج الكبد. و قد يتطور هذا الداء، بالإضافة لتشمع الكبد،الى مرض السرطان. و يتم الكشف عن هذه المضاعفة بواسطة جهاز البيلي ارم  bili IRM أوالكولانجيوارم cholangioIRM . ويتكاثر وجوده أثناء التهاب القولون التقرحي الكلي بنسبة 5 في المائة مقابل 0.5 في المائة في الحالات التي لا يتجاوز الالتهاب فيها الزاوية الشمالية للأمعاء الغليظة. و ليس غريبا أن يتم كشف التهاب القولون التقرحي عن طريق أعراض الكبد التي تضحى جلية بينما تبات أعراض الأمعاء خفية و صامتة. و لهدا فان الفحص بمنظار القولون ضروري خلال الإصابة بالكولا نجيت سكليروزانت و يجب أن يتجاوز الفحص صمامة بوهان valve de Bauhin للتأكد من سلامة الجزء الأقصى من الأمعاء الدقيقة و الذي يعد من الأهمية بمكان أثناء داء الكر وهن.

 

   و يتم كشف التهاب القولون التقرحي قبل كشف تشمع الكبد ألتصلبي بنسبة  اثنين على ثلاثة و العكس ممكن.و تكثر نسبة الإصابة بالسرطان أثناء التهابات القولون التقرحي الشاملة لكلية الأمعاء الغليظة و المصحوبة بمضاعفة الكولا نجيت سكليروزانت. و ينمو الخطر مع التقدم في السن.

 

   تتم الحمية ضد داء السرطان أثناء الإصابة بالكولا نجيت سكليروزانت باستعمال دواء حامض الورسوديزوكسوكوليك acide ursodésoxycholique AURSO الذي يستعمل كذلك في الفطرة التي تلي الجراحة أو في حالة المناعة الذاتية أو

 

 

 

 

 

 

الكبد و ألأدوية -

كل منا ردد في يوم من ألأيام لفظة الدواء، و ليس من أحد لم يتأتى له التعامل معها في حياته.غير أن الكثرة الكثيرة من الناس التي تداولها،تقرنها بالعلاج أو الإغاثة أو المنافع... ، و قلة هم من تقفز إلى أذهانهم الجوانب السلبية لهذه الكلمة الشائعة.

 

فهل حري بنا أن نعتقد بأن العقاقير كلها شفاء و رحمة و تهدئة للتوتر العصبي ، تواسينا مثل ما يفعل الحميم أو القريب؟ أما إن داء القريب قد يصبح أشد من داء العدو؟.

 

يسعدنا أن نوضح ، في ثنايا هذا العرض الوجيز، ألأدوية التي تلحق تسمما بالكبد و غيره من ألأعضاء وسنرى هل هناك من وسيلة تتيح تفاديها و تجنب المضاعفات الناتجة عن استعمالها.

 

الكبد عضو نبيل يعد من الأهمية بمكان كحاسوب أمين ، همه مراقبة كل ما يلج الجسم عن سبيل الجهاز الهضمي أو الجلد أو التنفس. و هو المختبر المصفي لكل مادة مسمومة أو مسممة تتسرب للجسم عن سبيل الدم أو الجلد أو التنفس.

 

و من المواد التي تلحق التهابا بالكبد، حري بنا ذكر بعض ألأدوية ،وعلى رأسها   ثم الفيتامينات و ضمنها فيتامين "أ" PARACETAMOL مادة البراسيطامولCHAMPIGNON -MUSHRUM وكذلك ألأعشاب ولعل أشدها خطورةهو الفطر يتصدى الكبد للأشياء التي تعبرهعن طريق المسالك الدموية ، و هومجند بمادة الكلوتاتيون التي تصفي العضو من السموم و تحمي خلاياه . و حينما ينفد رصيد هذه المادة و ينقرض مفعولهاتتعرض الخلايا للتسمم ثم الهلاك.

 

وان عدد المواد السامة أو التي تصبح مسممة ، حين تكثر مقاديرها أو يطال تناولها أو يساء استعمالها،عدد غير قليل ، و لعل أكثرها شيوعا هو و أحدها مفعولا هو الدواء ،داء المنافع و المضاعفات المتراكمة.

 

بيد أن أمواج بحر تلك المنافع و المضاعفات متلاطمة، و قد تغرق من يجهل مخاطرها أو يسيء استعمالها. فعدة هم أولئك الدين يعالجون أدمغتهم و يصبحون يشتكون من ضعف ألأبصار بسبب العقاقير التي يجرعونها بدون مراقبة جيدة أو انقطاع. و غير قليل من الناس يصابون بنزيف في المعدة نتيجة استعمال ألأدوية المضادة لالتهابات ، و خاصة لدىمن يصبح تصلب مفاصلهم قدرا محتوما. و كثرة هم من يصابون بفشل الكليتين نتيجة الإدمان في شرب الأدوية.ثم انه ليس غريبا أن تلد المرأة الحامل معاقا بعد تعاطيها لأدوية تضر بالجنين. و كذلك إن بعض مضاعفات ألأدوية التي تعالج داء السل تلحق ضعفا بحاسة السمع أو فقدها بعد استعمال مادة الستريبتوميسين.

 

تطرح فكرة التهاب الكبد بالأدوية حينما تبرز الأعراض الفيروسية عند من لم تكن له سوابق لأي عدوى في الماضي.

 

و إن التعرف على أعراض هذا النوع من الالتهاب يعد ضروريا. ونستدرج بعضها:

 

--ارتفاع حرارة الجسم ، و إن استعمال مادة الدولي بران أي البراسيطامول لمعالجتها يعد غلطا طبيا و ربما جنائيا لأنه قد يؤدي غالى القضاء على المصاب

 

-الحكة التي تصبح معجزة و الحل ألأوحد و الوحيد للتخلص منها هو الابتعاد عن الدواء المسببلها .

 

-الطفح الجلدي و غالبا ما يكون مصحوبا بالحكة، و يختفي سره باختفاء ألأدوية.

 

-التقيؤ و الغشيان ، آية من آيات التسمم.

 

-علامات الزكام، و اليوم أصبحت للزكام قصة مشوكة مع التهاب فيروس الخنازير.

 

-البرقان، أي اللون ألصفر للجلد و العينين و البول.

 

ألغي اليوم استعمال بعض الأدوية للإفراط في تسممها للأجسام و بالتالي المضرات الجسيمة التي تلحق بها. و هذه لائحة لتلك الأدوية:

 

 

 

1.di antalvic ديانتالفيك

 

2.bi alganبيألقان

 

3.paradex باراديكس

 

4.bi sedalبيسيدال

 

5.propofanبروبوفان

 

6.xalgixاكسلجيكس

 

7.dextramol

يثءفقضكخم

SPECIALITE COMPOSITION FORME ET PRESENTATION LABORATOIRE

DI ANTALVIC® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 18 SANOFI-AVENTIS

XALGIX® Paracetamol 325 mg + Dextropropoxyphène 32,5 mg CPR. 30 SOTHEMA

PARADEX® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 20 COOPER PHARMA

PROPOFAN® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 27 mg + Caféine 30 mg CPR. 20 SYNTHEMEDI/SYNTHEM

BISEDAL® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 400 MG 20 PROMOPHARM

BI-ALGAN® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 20 SYNTHEMEDI/SYNTHEM

DEXTRAMOL® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 18 PHARMA 5

DI-ALGIK® Paracetamol 400 mg + Dextropropoxyphène 30 mg GELULE 20 AFRIC PHAR

 

و نسوق هنا لائحة الأدوية التي تلحقا تسمما بالكبد خاصة:

Paracétamolالبراسيطامول  .
Le diclofénacديكلوفيناك
Le disulfirameديسولفامين
Le coamoxyclavكواموكسيكلاف
L'ecstasyايكسطازي
Le captoprilكابتوبريل
Certains champignons (amanites favorites)بعض أنواع الفطر
L'alcoolالكحول
Les phénothiazinesفينوتيازين
Les stéroïdes en 17 a (fluoxymestérone, noréthandroloneالكورتيكويد استيرويدية افليوكسيميستيرون ،نوريثاندرولون
Éthinylestradiol (contraceptifs oraux)ايثينيلاستراديول(أقراص منع الحبل)
La noréthistéroneنور اثيستيرون
L'estolate d'érythromycineايسطولات ايريطروميسين
La quinidineكينيدين
Diltiazemديلتيازم
Le méthyldopaميتيلدوبا
Les tétracyclinesتيتراسيكلين
Le kétoconazoleكيتوكوناززول
La phénytoïne procaïnamideفينيتوان بروكايناميد
Les antithyroïdiens de synthèseمضادات للغدة الثرقية
Le chlorpropamideكلوروبروبراميد
La nitrofurantoïneنيتروفورانتوان
L'isoniazide ايزونيازيد
La vitamine Aفيتامين "أ"
La zidovudineزيدوفيدين
Le méthotrexateميثوتريكسات
La didanosineديدانوزين
L'aspirineاسبيرين
La perhexillineبيرهيكسيلين
L'acide valproïqueاسيد فالبرويك
L'azathioprineازاتيبرين
Les diurétiques thiazidiquesالمسهلات للبول التيازيدية
Certains métaux lourds بعض الأدوية الثقيلة
Les dérivés du phosphore et phosphore lui-mêmeمشتقات مادة الفوسفور و الفوسفور نفسه
Le tétrachlorure de carboneتيتركلورير الكاربون
Le benzèneالبينزين
les prognathieبروكناثي
La phénylbutazoneفينيل بيتازون
Le chloroformeكلوفورم
Le chloramphénicolكلورامفينيكول
L'halothaneهالوثان
Le dantrolèneدانترولين

 

يتم الكشف على التهاب الكبد بالأدية بواسطة التحليلات الطبية من جهة ، و استعمال الأمواج الصوتية، من جهة أخرى بالإضافة إلى أخذ عينات من الكبد.

LIVER AND DRUGS

www.docteuramine.com

 

 

 

 

 

 

 

 

ا لتهاب الكبد "س" فيروس

 

 

لقد كثر الحديث عن أمراض الكبد عامة ، و خاصة حول فيروسات التهاب الكبد "ب" و "د" و دلك لأن تطور هده الفيروسات الثلاثة ، يؤدي إلى داء مزمن قد ينتج عليه مرض تشمعCirrhose   الكبد أو السرطانcancer hépatocellullaire ، الذي لا يعالج سوى بزرع عضو كبد سليمtransplantation hépatique.فليس غريبا ادا أن تستوطن الحيرة أفكار المصابين و أن يزداد الفقير ،و غيره من لا يتمتع بأبسط التغطيات الصحية، حزنا و شقاء ، حينما يكتشف بأن ثمن ألأدوية باهض و بعيد المنال.

 

فكيف تمد يد المساعدة إلى هؤلاء المحتاجين يا ترى؟

 

الدولة عاجزة و الصيدلية غير قادرة على ترخيص الأدوية ، و لن يبق في المسرح و محيطه سوى ثلاثة يتداولون ألأمر بينهم ،الطبيب و المريض ، و بينهم المرض الذي يعد العنصر الرئيسي لأنه يعتقد المنظم ألإجباري لقاء الثلاثة. ففعلا بدون الطبيب سيفترس المرض المريض. و بدون المرض ،فلا حاجة للمريض أن يزور الطبيب.و يصبح حتميا إن يجد الطبيب و المريض مجالا يتفقان فيه للتآمر على العدو الودود ألا و هو المرض.

 

إن مرض التهاب فيروس الكبد "س" يحتاج إلى علاج ثمين و مراقبة تكون من الدقة بمكان يقوم بها الطبيب المختص في أمراض الجهاز الهضمي و الكبد ، فبدون حرص شديد مبرمج خلال العلاج، تتعرض الكثرة الكثيرة من المصابين لانهيار عصبي في مدة تناولها الأدوية ، و دلك بالإضافة إلى فشل في وضيفة الكبد أو نقصان في الكويرات الدموية مؤديا إلى فقران في الدم ، و بالتالي إلى عجز المصاب عن تناول ألأدوية ، فيصبح إجباريا أبطال العلاج.

 

و ما دام الطبيب العام يعرف مريضه جد المعرفة، فإننا نرى من البديهي أن نقترح شراكته في متابعة العلاج ، و سيكون لدلك فضل كبير ، و خاصة، من الناحية البسيكولوجةpsychologique. نعم،إن فكرة الشراكة بين الطبيبين تزود المريض بشعور الرحمة و الثقة في حظيرة طبيبين يحيطانه و يرشدانه ، مؤكدين نفس طريقة علاج لالتهاب قد تنتج عنه مضاعفات و مفاجئات غير قليلة ، بل وقد لا تحمد عقباها

 

و لمن الطيبوبة بمكان أن يخفف عبء ثمن ألأدوية عل الفقراء و المحتاجين ، و قد يساعد هده الخطة جعل الفحوصات و المراقبة أثناء العلاج ، داخل العيادات الطبية، أمرا مجانا. فبدلك سيمتثل المصابون بداء فيروس "س" لمواعيد المراقبة بانتظام دون خوف من تأدية...

 

بعد تجاوز 6 اشهر من ألإصابة بفيروس التهاب الكبد "س" ، و إن لم يشف المصاب بعد، يصبح داء الكبد مزمنا chronique. فيضحى بعض المرضى في مسيس الحاجة للعلاج .و لحسن الحظ، فان عدد من يعيش المرحلة المزمنة عدد مفرط ، يتراوح ما بين 80 غالى 875 في المائة. و لحسن الحظ ن فان أغلبية هؤلاء المصابين، لن تتعرض أبد لضرر خطير للكبد. أما ما تبقى من الفئة الغير محضوضة فقد يفاجأ بمضاعفات صارمة كتطور إلى تشمع الكبد أو سرطان الكبد ، المرض الرهيب ، الذي لا علاج له سوى 

 

بزرع كبد سليم و هيهات العثور عليه . 

 

و

 

يقطع الفيروس في خفاء، شوطا قد يمتد ما بين 10 إلى 40 سنة، لكي يستقر الداء و يعظم الخطر . و يلاحظ ان نهاته الفترة الزمنية قد تكون أكثر طولا بالنسبة للنساء و يرجع الفضل لدلك للحماية الموفرة من طرف الهورمونات المتوفرة عند الإناث .

 

لتشخيص المرض يلجا الطبيب إلى التحليلات الطبية التي قد تكون سلبية أو ايجابية. و تؤجل التحليلات الثمينة بالنسبة للرخيصة منها التي يعد اللجوء إليها ضروريا في حالة إثبات وجود الفيروس.

 

ليس كل مصاب بفيروس "س" يحتاج للعلاج ، أما القرار النهائي فيرجع للطبيب المختص. و يستهل العلاج بعد التعرف على صنف الفيروسle génotype viral و مراحل ناثر الكبد بالالتهاب التي تنقسم إلى 4 مراحل. و كل مدة العلاج يبقى الطبيب حريصا على مراقبة مقاييس الدم و ما عسى أن يحدث لها من تغيرات من جراء ألأدوية التي قد تكون سببا كذلك لانهيار عصبي و حالات نفسانية لعلها ترافق المصاب من 6 إلى 12 شهر أو ما يفوق دلك حسب امتداد مدة العلاج ، من جهة ، وصنف الفيروس و ما قد تنتج عليه من مضاعفات و أضرار، من جهة أخرى.

 

لقد يحدث أن تصبح المرأة المصابة بفيروس التهاب الكبد "س" حبلى، فمن البديهي أن يغمرها القلق و تتولى عليها الحيرة لأنها خائفة أن يتنقل الفيروس إلى جنينها خلال مدة الحمل أو أثناء الولادة. إن عامل الخطر، في هده الحالة، ضئيل جدا ، يقرب 5 في المائة . غير أن الخطر يرتفع حسب مقدار الحمولة في دم ألأم. 

 

ما دام حليب ألأم لا يتسرب للجنين ، فعلى ألأم الحامل أن لا تحرم رضيعها من حليبها إلا في حالة تعرض ثديها للجروح.

 

  و معروف أن العقاقيرmédicaments المستعملة ضد فيروس التهاب الكبد "س" تعرض ألأم الحامل للإجهاضavortement كما أنها عرض الجنينfoetus لعاهات مشوهة، الشيء الذي يجبر الطبيب عن امتناع معالجة النساء الحوامل، المصابات بفيروس "س". 

 

 

 

يتحتم علينا أن نجري فحصا طبيا لتشخيص المرض عند كل رضيع من أم مصابة بداء التهاب الكبد "س" و دلك عند ما يبلغ

 

الصغير 12 أو 18 شهرا

 

من عمره. و لحسن الحظ ، فان الأطفال يتخلصون من فيروس "س" بسرعة تفوق السرعة التي يتخلص بها الكبار و المسنون من هدا الفيروس.

 

مند عشرات السنوات ن أصبح موضوع التهاب فيروس الكبد "س" موضوع اهتمام و قلق في العالم برمته ، حقيقة تهم الذكور و الإناث على السواء ، مع العلم بأن عدد الرجال المصابين يفوق عدد المصابات من النساء. و دلك ، فعلا، قد يكونوا الرجال معرضين لعامل الخطر أكثر من النساء .

 

يعيش المصاب حياة هادئة، خالية من الشكوك، في غالب ألأحيان،و هو في جهالة تامة،لا يفقه شيئا مما يجري في جسمه و ينتظره من خطورة و مضاعفات. فالكبد يفقد خلاياه cellules hépatiques، و الفيروس يهلك نسيج هدا الكبد المرهق رويدا رويدا، بطريقة بطيئة جدا ، غير أنها مستمرة و كأنها تتجاهل الراحة و السكون ، متوجهة في سبيلها إلى غاية التشمع و السرطان أو فشل و ضيفة الكبدinsuffisance hépatocellulaire ، إن لم يعترض الدواء طريق الفيروس. 

 

اليوم ، أصبح التهاب فيروس الكبد "س" يقل بالنسبة للعقود السالفة ، و يرجع الفضل لدلك لتطور الفحوص الطبية مند سنة 1992. فقبل دلك الحين، لم يكن متوفرا لنا أي فحص ملموس لتشخيص فيروس "س" الذي بات ينتشر عبر الدم المنقولtransfusion sanguine بصفة عشوائية. أما الويم فلقد أصبح الدم المنقول سليما.

 

يجب أن يتوجه، للفحص الطبي ضد فيروس «س" كل من أجريت له عملية جراحية و كل امرأة كانت قد وضعت جنينها عن طريق العملية القيصرية césarienne، قبل سنة 1992،و كانوا قد زودوا بالدم المنقول،

 

ليكون في علم كل من له احتكاك بالمصابين بفيروس "س" أن انتشار الداء يحدث عن طريق الدم المنقول، و الشراكة في ابر الجراحة ،و الاحتكاك بالدم ،و مواده، و الشراكة في موسى الحلاقة، و الشركة في فرشة الأسنان، و عدم تبديل الإبرة خلال العلاج بألأكوبانكتور (الطريقة الصينية لبعض المعالجات)acupincture،و الوشمtatouage، و ثقب ألأنف أو ألأذن....و اللائحة طويلة. أما الانتشار عن سبيل الجنس ، فيعد غير مألوف ، بحيث تتراوح نسبته ما بين 0 إلى 3 في المائة عند الزوجين ، و لكن بحد ما يتكاثر الفساد و الانحراف الجنسي ، بقدر مما ترتفع نسبة الإصابة. 

 

 

 

ان هدا المرض المزمن مرهق ، تصعب عن المصاب معايشته في عزلة و بدون رفيق أو طبيب . و إن انتخاب التغذية الجيدة ، اللائقة بحالة المريض ، ترفع من معنوياته الروحانية و الجسمانية ، و تحسن صحة كبده . و ما دام عضو الكبد يعد المختبر الوحيد في جسمنا، المصفي و المحول لكل نأكل أو نشرب،فيتحتم أن يكون نظام تغذية المصاب صحيا لتكون الحمية متوازنة. و لكي يتأتى دلك، فيجب ألنقصان من الدهنيات و الملح و السكريات ، و أن نعوضها بالأليافfibres و الهدراتالكاربونhydrates de carbone و أن نأخذ ما نحتاج إليه من البروتيناتprotéines . و يجب أن تقرا لصيقةétiquette أية زجاجة تشتريها لكي تتعرف على ما محتويات ما تضمه من طعام. و على المصاب أن يتجنب المأكولات الاصطناعية التي تتكون من مواد كيماوية قد تلحق ضررا بالكبد. و لأكثر إفادة للجسم هي البروتينات المشتقة من لحوم الدواجن و كذلك تعد الخضر نافعة التغذية الكبد . , من ألأحسن أن يتجنب المصاب الطعام المكون من الحيوانات الصدفية الخضراءfruits de mer أو الغير مطبوخة جدا. يتجنب هدا كله و لو كان قد اكتسب مناعة ضد الفيروس. و ما دام الكبد يرشح كل ما نستنشقه أو يمتصه جلدنا ، فعلينا أن نتجنب الدخان و الغازات السامة و الأدوية المبيدة للحشرات و عددها غير قليل.

 

و إن بعض ألأعشاب و المواد المضافة للتغذية قد تلحق أضرارا بالكبد ، فحري بالمصاب ادا أن يبتعد عن كافة المأكولات السريعةfast food و جميع المشروبات المثلجة أو المعلبة.

 

لقد تسلط ألأدوية ، من جهة ، و فيروس "س" ، من جهة ثانية ،على المريض إرهاقا كبيرا ، قد يحطم معنوياته و يثقل ممشاه الذي يحرمه من زيارات ألأصدقاء و التمتع بمجالساتهم و محادثاتهم .

 

و لمحاربة ألإرهاق و الإعياء، فان لخير وسيلة ترجع لممارسة الرياضة البدنية، حسب برامج مكتوبة ، تساعد المريض و تسليه كما أنها تشجعه خلال رحلة العلاج. و نفضل السباحة و المشي على غيرها من الرياضات لأنها رياضة متوسطة، و أكثر الرياضة يؤدي إلى اندلاع المرض .

 

و على المصاب بداء فيروس "س" إن أخد نصيبه من الراحة و الاستجمام كما عليه أن ينعم بقيلولة تهدئ أعصابه.

 

  

 

 

 

 

 

ماذا يستوجب فعله أثناء و بعد زرع عضو الكبد و التعرض  للتشمع الناجم عن الإصابة بفيروس "س" ؟    

 

QUE FAIRE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CIRRHOSE VIRALE C ET LES TRANSPLANTES ?

 

 

المقدمة:  إن مسيرة الحياة عبارة عن رحلة قد تغدو طويلة المدى، مليئة بشتىالمسرات، و تعترض طريقها مختلف الحواجز، تختبر الدهن و الجسد ، فتتعاقب المفاجآت السلبية و الايجابية . و الكل يواصل ممشاه الى حين يصطدم بالجدار الأعلى الذي يستحيل تجوزه ، حيث يلقى الجسم جثة هامدة و تحلق الروح بمفردها ..انه القدر المحتوم.

 

   قد يصاب الشخص بالداء في حياته ، ثم يفزع أو يسر ثم يألف و يبحث ليل نهار عن وسيلة تخلصه من عبئ المرض و خاصة حينما يستوطنه فيروس التهاب الكبد "س" المزمن hépatite chronique c. و ربما تتطور المضاعفات لتبلغ أشدها ، عندما تتحول الى تشمعcirrhose أو سرطان الخلايا الكبدية carcinome hépatocellulaire . 

 

   و الغريب أنه بقدر ما تقل الآمال في البقاء على قيد الحياة، بحد ما تتعاظم إرادة المريض بالتشبث بها، فيتكاثر الإلحاح على البحث عن سبل الشفاء و التنقيب عل عقاقير حديثة الإغاثة و إخراج الأزمة من عنق الزجاجة، و خاصة لدى المصبين بالتشمع la cirrhose و الحاملين للكبد المزروع les transplantés . 

 

   الملخص: يعد تشمع الكبد الناجم عن داء فيروس"س"، أحد الأسباب الرئيسية المؤدية الى عملية زرع عضو الكبد la transplantation hépatique . و بالرغم من ذلك فان خطورة التهديد بالإصابة بالعدوى الفيروسية من جديد، تظل أمرا قائما، يؤدي الى للهلاك و القضاء على حياة المصابين بفيروس "س" و الحاملين للكبد المزروع.

 

ويحقق هدف خفض نسبة الانتكاس la récidive باللجوء الى العلاج قبل عملية الزرع. غير أن العلاج يبدو صعبا في حالة التطور الى فشل الخلايا الكبدية و التشمع  la cirrhose décompensée المؤدية الى مضاعفات جانبية. و لهذا 

 

السبب، فان العلاج يقتصر على دوي الوظائف الكبدية السليمة و المتوفرين على عوامل مؤهلة لاستجابة فيروسية عالية، تشمل الصنف le génotype و الحمولة الفيروسية la charge virale، غير أن آليات الداء les mécanismes pathogéniques، المفسرة لمختلف التطورات الملحوظة، أثناء الانتكاس الفيروسي، باتت ضبابية و غير ناصعة البياض.

 

   و إن شتى العوامل المرتبطة بالشخص المتبرع بالكبد، من جهة، و بالمصاب بفيروس «س"، من جهة ثانية، آخذة في الاحتمال لا محالة. و نحن نتوفر اليوم على علاج فعال نطبقه بعد عملية الزرع، يشمل عقاري انتيرفيرون بجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine، يحقق نسبة شفاء تربو عن30% من الحالات. و تعد عوامل الاستجابة جد قريبة، تشمل الصنف و التصرف المبكر للفيروس و عدم التعرض للعلاج سلفا و المساهمة الجيدة في خطة العلاج و الحمولة الفيروسية الخاصة قبل استهلال العلاج. و لعل هاته الفئة من الأشخاص هي المرشحة للاستفادة من العلاج الحديث المضاد للفيروس.

 

      الموضوع: يعتبر تشمع الكبد الناجم عن التهاب داء فيروس «س"، أحد الدلائل الرئيسية لزرع الكبد. و تمثل هاته الظاهرة ، عند الأوروبيين، نسبة تربو عن 25% من الحالات. غير أن خطورة التعرض من جديد لانتكاس العدوى الفيروسية بعد الزرع، تظل مستديمة أو مسئولة على التهاب الكبد المزمن و الحاد الذي يمكن أن يتطور الى فشل الخلايا الكبدية ، حيث تغدو عملية الزرع من جديد la retransplantation ، أمرا ضروريا. إن عدوى التهاب فيروس "س" تقصر من حياة المريض و عضه المزروع معا بالنسبة للشخص الذي لم يتعرض كبده للإصابة من جديد.

 

   يعد علاج الكبد بعد تطور مضاعفاته، علاجا صعبا لسبب سوء تلقي قابلية تحمل العقاقير المضادة للفيروس من جهة و لسبب ضآلة مفعوله، من جهة ثانية.

 

   و ان علاج انتكاس العدوى الفيروسية بعد عملية الزرع، يوفر استجابة فيروسية مستديمة ، تقدر بنسبة 30% من الحالات.

 

   و يهمنا في هدا العرض الوجيز التصدي لاحتمال العلاج قبل و بعد عملية زرع الكبد و كيف يتبلور الانتكاس الفيروسي.

 

   العلاج المضاد للفيروس أثناء الاصابة بتشمع الكبد بعد تطوره الى فشل خلاياه:يهدف العلاج الى تخفيض و وضع حد للتكاثر الفيروسي و تحسين وظيفة الكبد و تجنب خطورة الانتكاس بعد عملية الزرع.

 

   بحد ما تتحسن وظيفة الكبد، بقدر ما ترتفع قابلية المريض على تحمل العلاج المزدوج الذي يعد من الصعوبة بمكان ، نظرا لما ينجم عنه من شتى المضاعفات التي يخلفها و التي تتمثل في انخفاض الكويرات البلاتينية  thrombopénie الذي يرتبط بتدهور الكويرات البيضاء leucopénie . 

 

      يعد العلاج المزدوج انتيرفيرون-ريبافيرين، أقل فعالية و أشد خطورة ناجمة عن شتى المضاعفات.

 

    ليس من اختلاف شاسع بين علاج تشمع الكبد من درجة اتشايلد أ A Child بدون ضغط بوابي hypertension portale و علاج التليف من درجة  fibrose stade 3 . 

 

   أما في حالة تضخم الطحال  hypersplénisme أو الإصابة بالتشمع الكبدي الذي يخلف مضاعفات، فان الأمور تأخذ منهجا مخالفا.فتضحى مناقشة كل حالة على انفراد، أمرا قائما.

 

   و لتجنب الإصابة بالعداوات و من أجل الوقاية، يجب اللجوء الى استعمال المضادات الحيوية les antibiotiques و عوامل التنمية les facteurs de croissance و أن يتم دلك في جو تعاون مع الفرقة المختصة في زرع عضو الكبد، تربصا لاحتمال وقوع مضاعفات فشل الخلايا الكبدية. كما يجب استثناء علاج صنف 1 و الحمولة الفيروسية المرتفع قبل عملية الزرع.

 

   تاريخ التطور الطبيعي لفيروس "س": إن الانتكاس la récidive قادم لا محالة بعد عملية الزرع لدى 90% من الحالات. و يبرز الالتهاب الحاد لفيروس الكبد في غضون الأربعة الشهور الأولى التي تعقب عملية الزرع، ليتطور الى التهاب فيروسي مزمن لدى 70 أو90% من المصابين.

 

   العوامل المؤشرة لتطور انتكاس فيروس "س":تتلخص في ارتفاع الحمولة الفيروسية قبل عملية الزرع أكثر من 10000000وحدة عالمية في الملل تر و في التخلي المبكر عن متابعة العلاج و الابتعاد عن عقاقير الكورتيزون و أن لا يرفض كبد من تجاوز سن الأربعين و كان يرغب في التبرع بكبده للزرع.

 

   علاج الانتكاس بواسطة العقاقير المضادة لفيروس "س":يتطلب تطور خطورة الانتكاس مناقشة العلاج الذي يعتبر ذا فعالية و قابلية أكثر تحديدا.

 

   و في عدم وجود التليف و حينما تظل الحمولة الفيروسية ضئيلة، فيجب أن يستهل العلاج مبكرا. غير أن هدا العلاج قد يصطدم بسوء القابلية و خطورة المضاعفات المؤدية الى إخفاق عملية الزرع و تدني مناعة المصابين ، الظاهرة التي تفتح الباب على مسرعيه أمام التعرض للإصابة بشتى العداوات الإضافية.

 

   و إن فعالية العلاج المزدوج لا تتجاوز نسبة 10-20%.

 

   العلاج المضاد للفيروس في مرحلة التهاب فيروس "س" المزمن: من الشائع بمكان أن يستهل العلاج حينما تتحسن حالة المصاب الحامل للعضو المزروع. و إن العلاج بواسطة لانتيروفيرون على انفراد، يؤدي الى فعالية ضئيلة ، لا تفوق نسبتها 10% ، لا غير. بينما تظل خطة العلاج البيجيلي المزدوج الأحسن و الأكثر فعالية لدى الحاملين للكبد المزروع. و يجب أن يأخذ الاحتياط الكامل لتقييم مقادير و تكيف عقار الريبافيرين مع مستوى اكليرانس لكرياتي تنين la clearance de la créatinine . و نادرا ما يحتمل رفع مقادير الريبافيرين أكثر من 1000 مغم في اليوم.حيث تستمر المقادير في تغيير ينتقل من 600 الى 1000 مغم في اليوم.

 

   يتحتم استهلال العلاج كلما وصلت درجة التليف الى ف2 F2- .

 

   و يلجأ الى العلاج بعقار الايريتروبويتين Erythropoïétine  بنسبة 35% . و يعد تسمم كويرات البيضاء و البلاتينات les plaquettes أقل شيوعا. 

 

      اعادة زرع الكبد  : تظل إعادة الزرع الملجأ الأوحد للمصابين بتشمع الكبد المزروع الذي تتطور الى الفشل.

 

   لنجاح عملية الزرع ارتباط مثين بوظيفة الخلايا الكبدية و فشل الكلي و سن المصاب.

 

    الخاتمة و اللنظرة للمستقبل: يعد تشمع الكبد الناجم عن فيروس "س" دليلا على التصاعد المستمر للزرع و إعادته. و بالتعرف الجيد على ظاهرة انتكاس فيروس "س" للعضو المزروع و بالتعرف الدقيق على العلاج الذي تم انجازه قبل عملية الزرع ، نستطيع رفع نسبة نجاح العلاج و ضمان تحديا حقيقيا.و إن العلاج قبل عملية الزرع يعد رهين حدود لا يمكن تجاوزها و ذا فعالية ضئيلة ، بالإضافة الى الارتباط بسوء قابلية المصابين .

 

   ونستطيع عزل نخبة المصابين المعرضين لتطور الخطورة الشديدة التي تعقب عملية الزرع ، فننتخب الفئة التي تتطلب العلاج.

 

   يمتاز العلاج المزدوج انتيرفيرون بجيلي و ريبافيرين، بفعالية تقدر بنسبة تتراوح ما بين  20 و  45% . و بالرغم من خطورة الانتكاس،فان عملية الزرع تظل دليلا قاطعا لدى المصابين بتشمع الكبد الناجم عن التهاب داء فيروس "س" و الذي يعد مهددا للحياة.

 

   يجدر بالطبيب إخبار المريض باحتمال تطور التشمع على المدى القريب أو البعيد.

 

   و إن الأنظار موجهة اليوم صوب العقاقير الحديثة المضادة للفيروس.

 

   النقط المهمة:

 

1-إن ايجابية الحمولة الفيروسية في المرحلة التي تسبق عملية الزرع،تتيح، لا محالة، الإصابة من جديد، بفيروس "س" و تقصر من حياة المصاب و العضو المزروع معا. 

 

2-يصيب الفيروس من جديد العضو المزروع ، بحمولة عالية و تطور سريع للتليف في غضون الساعات الأوائل التي تعقب عملية الزرع.. 

 

3-و ضمن شتى العوامل المرتبطة بالشخص المتبرع بعضو الزرع، و بالفيروس نفسه و مستسلم عضو الزرع، ضمن تلك العوامل يجب التذكير:- بالحمولة الفيروسية قبل و بعد الزرع-الانتكاس المبكر الشديد-الانخفاض الشديد للمناعة-علاج مراحل إخفاق العلاج-الإصابة بعدوى إضافية مثل س.م.ف و داء الايدز CMV et HIV  . 

 

4- سن المتبرع بالعضو 

 

5-يجب أن يتم تقييم التليف سنويا عبر الخزعات الكبدية ponctionbiopsies du foie أو الفحوص اللاهجومية  méthode non invasive . 

 

6-ان العلاج المضاد للفيروس كفيل بتخفيض خطورة انتكاس فيروس "س"، غير أن سوء او عدم القابلية في حالة التشمع المضاعف بالفشل، يعد عائقا لفعالية العلاج. 

 

7-يظل العلاج الوقائي أو العلاج الذي يتلو عملية الزرع،علاجا ذا مفعولية ضئيلة. 

 

8-يحقق العلاج المضاد للفيروس بعد عملية الزرع، استجابة فيروسية مستديمة ، تقدر بنسبة 30% و ذات فعالية جيدة على التليف و حياة المريض و و الكبد المزروع. 

 

9- و نستدرج ضمن العوامل المؤشرة لاستجابة العلاج:الصنف المخالف لصنف1génotype Non 1 –عدم التعرض للعلاج سلفا-استجابة فيروسية متكاثرة-حسن المساهمة في إستراتيجية العلاج- الحمولة الفيروسية المنخفضة-كما يعد سوء أو عدم قابلية المريض عائقا لتفوق العلاج. 

 

10-              يجب ان تستفيد هاته النخبة من المصابين من منافع العقاقير الحديثة المضادة للفيروس. 

 

 

 

www.docteuramine.com

 

HEPATITE C ET GUERISON+DU NOUVEAU 2011-الجديد 2011م التهاب الكبد "س" و الشفاء+HEPATITIS C AND RECOVERY

 

 

 

التهاب الكبد "س" و الشفاء Hface="Calibri">EPATITE  C ET   GUERISON

 

 

 

 

 

 

 

المقدمة: كان التهاب فيروسي الكبد "أ" و" ب"الأكثر شيوعا بين الناس مند عقود طويلة ، غير أن اكتشاف فيروس "س" "hépatite C" مؤخرا ، غير الآراء و قفز بهذا الفيروس إلى المقدمة ، محدثا انفجارا في فلك التهابات الكبد التي بدأت و لا تزال تعرف تطورا سريعا ، فلم حب الاستطلاع بأذهان الأطباء و كافة المصابين بذلك الالتهاب . و هكذا أصبحت الأسئلة تتوالى: لماذا لم يعرف فيروس "س" سابقا ، و لماذا تعطل اكتشافه؟ فما عسى إن يكون السر ، يا ترى ؟ و كيف يتم العلاج ؟ و هل يشفى المصاب نهائيا ، أم أن الداء سيحالفه دائما و أبدا؟ و هل للإصابة مضاعفات سيئة و خطيرة على حياة الإنسان ، أم أنها تمر مرور الكرام، عابرة كسحابة صيف ؟ و هل عرف العلاج تطورا أم هو راكض لا يتحرك ؟ و ما هي مضاعفات ذلك العلاج؟ و ما هي سبل الحمية و الوقاية ضد التهاب "س"؟ . 

 

 

 

لقد سبق لنا التصدي للحديث عن هذا الفيروس في الماضي، و اليوم، يسعدنا أن نقدم لقرائنا الأعزاء، بعض التوضيحات، وفق التطور العلمي، و ما أحرزه العلاج من تقدم.

 

 

 

تم اكتشاف فيروس "س" 20 سنة بعد اكتشاف فيروس "ب" سنة 1968م، ثم اكتشف من بعد "ب" فيروس "ا" سنة 1973م. و مند العثور على فيرس "س"، فتح الباب على مسرعيه أمام الأبحاث العلمية ، فدخلت أمراض الكبد بوابة التطور، وأصبح في متناول الأطباء التصدي الى مضاعفات خطيرة ، مثل تشمع و سرطان الكبد ، مسلحين بعلاج حديث لا زال يتطور سنة بعد الأخرى. و أمست اليوم نسبة الشفاء المستديم تفوق 60 في المائة ، و كل ذلك بواسطة عقاري حقنة النتيرفيرن بيكيلي interferon pégylé وأقراص الريبافيرين ribavirine. استطاع هذا العلاج المزدوج بفعاليته العالية، أن يخلص نسيج الكبد من التهاباته، و يعيد للعضو بنيته العادية، و نشاط خلايا، كاد الفيروس أن يقضي عليها.

 

 

 

و اليوم أشرقت شمس نهار جديد ، لتضيء فضاء كله آمال و تطلع الى ما هو أفضل و أحسن جودة ، مما تزودنا به الأبحاث العلمية من أحدث الأدوية. فأضحت الأنظار موجهة الى عقاري الأنتيبروتياز و الأنتيبوليميراز، الذين يستعملان بداية في نفس الوقت مع النتيرفيرن بيكيلي و الريبافيرين .

 

 

 

تحتوي تلك الأدوية الجديدة على فعالية هائلة، تقوي مفعول العلاج المزدوج، و تخفض من المقاومة الفيروسية ضدها، و من مزاياها كذلك، تقصير مدة العلاج السابق الذي يصبح التخلي عليه ممكنا، في مرحلة ثانية، و الاكتفاء بالعقارين الجديدين فقط.

 

 

 

يرجع الفضل في اكتشاف فيرس "ب" الى الباحث الشهير ابروش ابلمبير Brauch Plumberg سنة 1968م

 

 

. ثم أتى دور اكتشاف فيروس "أ"hépatite Aسنة 1973م من طرف الباحث الكبييراستيفان فينستاونStephen Finestone

 

 

 

   و مضت20 سنة لتسلط الأبحاث العلمية الأضواء على وليد جديد، أطلق عليه الباحث العظيم ميخائيل هوغتون Michael Houghton، اسم "س" بعدما كان يلقب في الغياب ب "لا أ" و "لا ب" nonA nonB، مع العلم بأنه ينجم عن نقل الدم.

 

 

و كان هذا الاكتشاف من الأهمية بمكان. فلقد أقام حظيرة الأبحاث الكبدية و أقعدها، وأنار الطريق الى فهم ظاهرتي تشمع cirrhose و سرطان الكبد carcinome hépatocellulaire، الذين يمثلان مشكلة شائكة إزاء الصحة العامة في ربوع المعمورة برمتها، و الذين يأتيان سنويا، على حياة العديد من الناس.

 

 

 

كان اكتشاف "س"، و لا يزال العامل الأساسي الذي طور العلاج ضد داء مزمن و قاتل في آخر المطاف. و استطاعت الثمار الطيبة، لمجهود استغرق ما يفوق 20 سنة، أن تقدم كعلاج صحي، انقد أكثر من 60 في المائة من المصابين، وعالجهم علاجا نهائيا، بعدما انقرض الفيروس من دمائهم.

 

 

 

و لم يعرف البحث الطبي ركوضا ، بل مضى قدوما، ليستعمل أنزيمات enzymes ضرورية لتوليد الفيروس : أنزيم البروتياز protéaseو البوليميراز polymérase، و طور منها عقاقير حديثة، ذات مفعول و نشاط قويين، تضافان للعلاج المزدوج bithérapie في البداية، كما اشرنا لذلك سابقا.

 

 

 

وجهة نظر تجاه المستقبل: لا زال علاج التهاب الكبد في دور التطور المستمر، و عدة هي الأدوية التي تخضع للتجربة الطبية قبل أن تخرج الى الوجود و ترى الضوء. بقي العلاج المزدوج المتركز على الأنتيرفيرون و الريبافيرين ، هو الحجر الأساسي . و قريبا، ستضاف إليه أدوية أخري، ليصبح العلاج ثلاثيا trithérapie. و تنقسم العقاقير الحديثة الى خاصة و غير خاصة. تشتمل الأدوية الخاصة على الأبيفيرون albuferon، الذي يمتاز على الأنتيرفيرون بقلة مضاعفاته و طول مدة حياته التي تتيح استعماله مرة في الأسبوعين و الأربعة أسابيع . و له فعالية لا تقل عن فعالية الأنتيرفيرون .

 

 

 

أما الأدوية الخاصة، فلم تحقق فعالية تفوق جودة الأنتيرفيرون في العلاج. من هذه الأدوية، جدير بالذكر عقاري الأنتيبروتياز antiprotéase و الأنتيبوليميراز antipolymérase، الذان قدما للمصابين بالتهاب "س" ، حضا اسمى و أفضل من الأدوية السالفة التي تتمثل في العلاج المزدوج المكون من الأنتيرفيرون و الريبافيرين فقط.و تتكون الأدوية الجديدة من الأنتيبروتياز الذي يحتوي على عقارين: تيلابرفير télaprévir و بوليريفيرbocérivir،سيضافان الى العلاج المزدوج في الغد القريب ليرفعان من فعاليته و يخفضان من خطورة المقاومة الناجمة عن التغيرات الفيروسية mutation virologique. و سترتفع فعالية العلاج الى 70 في المائة ، و تختصر مدته من 48 أسبوع الى 24 أسبوع للنوع الأول من الفيروس ، ومن 24 الى 12 أسبوع للنوعين الثاني و الثالث. و سيتم ترخيص هدا العلاج الحديث خلال سنتي 2010-2011م.

 

 

 

تعد المضاعفة الرئيسية لتيلابريفير ظهور طفح éruption ، لم يكشف بعد عن سر آليته.

 

 

 

أما مضاعفة بوسيفير الرئيسية فهي ارتفاع فقر الدم.

 

 

 

برهان نشأة فيروس "لا أ و "لا ب": كان في العقود القديمة ، يقرن وجود الفيروس ببلورة البرقان ictère.غير أن الأمور تطورت بعض الشيء في أوائل الستينات، و بدأ الأطباء يلاحظون أن هناك إصابات فيروسية بدون برقان. و لم يكن لديهم فحص يبرز الفيروس، مع العلم بأن هناك فيروسان اثنان، يختلفان بمدة الحضانة période d'incubation، و بطريقة الإصابة: فلفيروس "أ" حضانة قصيرة، و يعبر الى الكبد عن سبيل البراز و الفم . أما فيروس "ب"، فينفرد بحضانة طويلة و يختار طريقه الى الكبد عن طريق الدم.

 

 

 

برز خلال أواخر الستينات، و أوائل السبعينات، التهاب مزمن، مرتبط بنقل الدم transfusion sanguine ، تم تعريفه بالتهاب"ب".

 

 

 

و لم يكن اكتشاف فيروس "س" متعمدا، بل خرج الى الوجود بواسطة نقل الدم، عندما راقب الأطباء أنزمة المصابين، و لاحظوا أنها تسلك طرقا مختلفة لتطورها، و هنا أصبحت فكرة و جود التهاب ذي حضانة متوسطة ما بين فيروسي "أ" و "ب" قائمة.انه لالتهاب غريب، يشق طريقه تجاه الكبد، عبر الدم، و جعل الباحثين يحتفظون بدم المصابين داخل المبردات، الى حيث اكتشف فيروس "لا ا" و"لا ب"، و أثبتت برهان وجوده الأبحاث العلمية بواسطة حقن قردة الشامبانزي chimpanzé بالدم المنقول sang transfusé من المصابين بالتهاب لكبد. و بعد مراقبة تغيرات أنزيمات و نسيج الكبد، أدرك الباحثون حقيقة وجود التهاب معينات الدم المنقول.

 

قرد الشامبانزي

 

 

 

و بالرغم من التطور التقني ، و خاصة الايليكترونيكي électronique منه، فان اكتشاف فيروس"س" تعطل و أخد 15 سنة ليبرز الى الوجود سنة 1989م.

 

 

 

اكتشاف فيروس"س":لم يتم التعرف على فيروس"لا أ"و"لا ب"إلا بعد إبدال جهود مكرسة في مختبر الباحث الأمريكي الشهير ميخائيل هوغتون بواسطة التطورات البيولوجية الموليكولية biologie moléculaire الحديثة و اكلوناج ال"ادن" clonage de l'ADN ، فبرز الوليد في المجهر و أطلق عليه اسم"س" .

 

 

 

تكرست الجهود و الأبحاث على دم قردة الشامبانزي المصابين الى حين اكتشفت ال أرن" ARN الخاص بذلك النوع من التهاب فيروس"س". "

 

 

 

و مضت الأبحاث في طريقها ،و توالت الاكتشافات لفحوص سريعة ، فتطورت من حسنة الى أحسن،وأصبح تحديد نوع الفيروس معرفا بواسطة أجسام مضادة anticorps، تثبت صحتها بإجراء فحص ال "أرن"، الذي يعد أكثر دقة ، مكن الأطباء من كشف الدم المنقول و إقصاءه بصفة نهائية سنة 1992م، و أمم المصابين الى العلاج الخاص و الفعال.

 

 

 

نظرة خاطفة على تطور الفيروس: لم يتم بعد إدراك تطور فيروس"س" بصفة كاملة، و ربما يرجع السبب في ذلك الى حصر التجارب و جعلها تجري على القرد بمفرده. و توجت الأبحاث اليوم باكتشاف عقارين فعالين:الأنتيبروتياز antiproéase و الأنتيبوليميراز antipolymérase. و باكتشاف الأصناف التابعة للفيروس، تمكن الأطباء من تقييم حضوض نجاح العلاج،مع الأخذ بعين الاعتبار انتقال الناس حسب حلولهم و ارتحالهم، بالإضافة الى طرق إصاباتهم. فلصنف 1 علاقة بنقل الدم. أما نوع 3 فهو شاسع بين الطوكسيكومان toxicomanes،الذين يتخدرون عبر الوريد en IV.

 

 

 

علم الأوبئة:لقد فتح شاسعا ميدان التعرف على فيروس"س" وتم دراسة مشكلة شائكة في الصحة العامة بواسطة فحوص الدم الحديثة. فأصبح جليا أن نسبة المصابين ب"س" تقدر ب1 أو 5 في المائة، في بعض بلدان المعمورة، و ذلك لأن نسبة المصابين عن طريق نقل الدم غير قليلة.

 

 

 

وجدير بالتذكير أن هناك سبل أخرى للإصابة ب"س"، و ضمنها التخدير عن سبيل الأوعية الدموية، و كذلك قد تحدث إصابات أثناء استعمال أدوات ملوثة أو الغير معقمة non stérilisés.

 

 

 

أما الإصابة عن طريق الجنس ،فتعد ظاهرة نادرة ،مثلها مثل انتقال الفيروس من الأم الى ولدها.

 

 

 

و ننبه كذلك بآن نسبة المصابين بفيروس "س" المزمن في العالم، تفوق 3 في المائة آو 170مليون نسمة. و أن عدد الحالات الحادة في البلدان الاصطناعية، تتجاوز 20 في المائة. أما الإصابات المزمنة فتفوق 70 في المائة., أن نسبة المصابين بسرطان الكبد الناجم عن التهاب "س" تساوي 60 في المائة.

 

 

 

بفضل تطور الأبحاث الطبية تم التعرف بوضوح على فيروس "س" و التهاب فيروس الكبد المناعي الذاتي l'hépatite auto-immune،و الفيروس الناجم عن استهلاك الأدوية hépatite médicamenteuse و الالتهاب الكريبتوجيني l'hépatite crypto génique.

 

 

 

ترتفع نسبة المصابين الكيد"س" المزمن الى 75 أو 85 في المائة، و نسبة التطور الى التليف و التشمع الى 20 في المائة، و دلك بعد مضي 20 سنة من الإصابة المزمنة. ا

 

 

 

أما مضاعفة التطور الى سرطان الكبد فتقدر بنسبة 3 في المائة و هي الأكثر وجودا عند الرجال و المستهلكين للكحول بإفراط، و كذلك المسنين الدين عمروا أكثر من 50 سنة.

 

 

 

و للهورمونات كذلك تأثير على تطور الالتهاب ، فهي تسوي أنزيمات الكبد عند السيدات الحوامل ، كما أنها تطور سرعة التليف fibrose أثناء سن اليأس ménopause. و إن لذلك تأثير سلبيا على العلاج الأنتيرفيرون.

 

 

 

و من الملاحظ كذلك تقوية المناعة ضد لأنسولين l'insuline ، الذي ينقص من فعالية الأنتيرفيرون، الشيء الذي لا زال ضبابيا و لم تضح آليته mécanisme بعد.

 

 

 

هل لالتهاب فيروس "س" أعراض خارجة عن الكبد؟: كانت المفاجأة عظيمة حينما لوح ضان أغلبية المصابين بالأوعية الدموية لهم ارتباط متين بالكريبتوكلوبيلينيمي cryptoglobulinémieن وهم في نفس الحين مصابون بالتهاب فيروس "س" المزمن، و أن دمهم يحتوي على مقادير سامية من الجسام المضادة لفيروس "س" ، و حمولة عالية للفيروس ARN virale.

 

 

 

و لوحظت كذلك شيوعة الكلي المرتبطة بالكريبتوكلوبيلينيمي و التي لها علاقة بالتهاب "س".

 

 

 

و جدير بالذكر كذلك ارتباط التهاب "س" بأمراض المناعة maladies auto immunes مثل التهاب الكيد المناعي الذاتي، و التهاب الغدة الدرقية، و ملازمة شوكرن syndrome de Sjogren، و داء الليشن الاستوائي le lichen plan 

 

 

 

إن لداء الكريبتوكلوبيلينيمي علاقة بإصابة خلايا اللامفوسيت cellules lymphocytaires، التي تصبح، في بعض الحالات النادرة، مصحوبة ببر فرية purpura ، و بالتهاب المفاصل و الكلي و أعصاب الأطراف النائية . و من اخطر المضاعفات سرطان اللامفوم.

 

 

 

وبعلاج التهاب فيروس "س" ، تعالج الالتهابات الخارجة عن الكبد.

 

 

 

تحسن العلاج بالأنتيرفيرون بيكيلي، غير أن مفعوليته لم تتجاوز 6 في المائة بعد 6 أشهر، و 20 في المائة بعد سنة من العلاج.

 

 

 

و ليس غريبا أن ترتفع أنزمة الكبد لمدة قصيرة أثناء علاج التهاب فيروس "ب" بالأنتيرفيرون، بينما أنها تنخفض خلال معالجة التهاب "س".

 

 

 

ازدواجية العلاج بالأنتيرفيرون و الريبافيرين: لقد تبين من الأبحاث العامية أن عقار الريبافيرين، كفيل بأن يخفض أنزيمات الكبد الى مقاديرها العادية، في أكثر من مرة، أثناء علاج الحالات المزمنة لالتهاب فيروس "س". غير أن هذه الفعالية تجاه الأنزيمات تصبح ضئيلة إزاء حمولة ال "ا ر ن" charge virale ARN.

و إن إضافة الريبافيرين الى عقار الأنتيرفيرون ترفع من فعالية العلاج الى 42 في المائة من نسبة الشفاء المستديمة.

اتفق الجميع، مند سنة 1999م، على تيد العلاج، ليصبح مزدوجا لفطرة تمتد 24 أسبوعا بالنسبة لصنفي 2 و 3، و تستمر 48 أسبوعا أثناء علاج نوع 1.

كيف يكون العلاج مثاليا؟: لقد أحرز العلاج اليوم على تفوق سامي بفضل إضافة الأنتيرفيرون بيكيلي الى الريبافيرين، فرفع من مستوى النجاح الى نسبة 60 في المائة.

و زادت من فعالية العلاج ، العناية التي يحاط بها المصابون بالانهيار العصبي الذي قد ينجم عن مضاعفة عقار الأنتيرفيرون. عناية محكمة تقوم بها فرق طبية مخصصة.

و تحسنت فعالية المراقبة الطبية كذلك بواسطة علاج فقر الدم الذي قد ينشا عن مضاعفات الريبافيرين

و ساعدت على السير بالعلاج تقدما، المعرفة الجيدة للعوامل التي تعد عائقة لفعالية العلاج و ضمنها الاستهلاك المفرط للكحول و تضخم وزن الجسم و المقاومة ضد لأنسولين.

و الأنظار موجهة الى المستقبل للحصول على علاج أحسن أفضل، أصبح موضوع تكهن الغير قليل من الأطباء و الباحثين، بجانب كافة المصابين بفيروس "س".

الجديد: أن مدة العلاج اليوم تقصر من 24 أسبوع الى 12 أسبوع عند المصابين بنوعي 2 و 3 و الذين تخلصوا من حمولة ال"ا ر ن"بعد 4 أسابيع من العلاج. كما تختصر مدة العلاج من 48 أسبوع الى 24 أسبوع عند المصابين بصنف 1 و الذين تحررت دماؤهم من الحمولة الفيروسية بعد 4 أسابيع من العلاج.

و الجديد: كذلك أن قرار استمرار العلاج أصبح يؤخذ نهائيا بعد نهابة 12 أسبوع من تناول الأدوية:إن كل مصاب خاضع للعلاج و لم تساعده العقاقير على التخلص من أكثر من 2 لوك 2 log ، فعليه أن يتخلى على متابعة العلاج لأن النتيجة ستكون سلبية مهما امتدت مدة العلاج و طال زمنها، بل إن استمرار العلاج لن تنجم عنه إلا مضاعفات تزيد الطين بلة.

أما من تحرر من مقدار يتجاوز 2 لوك من الحمولة فتتحتم عليه متابعة العلاج لمدة تدوم 72 أسبوعا عوضا عن 48 أسبوع ، ادا كان الصنف 1. و يستمر العلاج 48 أسبوعا بالنسبة لنوعي 2 و 3.

و إن المستقبل وحده كفيل بان ينبئ بما هو أدق و أحسن جودة لتقييم الفحوص الطبية.

و كيف يتم ادا علاج من لم تشفهم الأدوية الحالية؟: 

بعض المصابين الذين لم يحالفهم الحض، و لم يستجيبوا للعلاج المزدوج لأنهم مفرطون في استهلاك الكحول، أو لأن أوزان أجسامهم ضخمة، أو لكونهم مصابين بداء السكرية و بالتالي قد تكون المقاومة ضد لأنسولين مرتفعة.

فبقدر ما تعالج هده العوامل السلبية، بحد ما ترتفع و تضمن قدرة العلاج المزدوج الذي يستهل من جديد.

و قد يكون إخفاق العلاج نجما عن التخلي المعمد أو نقص من مقادير الأنتيرفيرون ، أو الاختصار في عدد أقراص الريبافيرين، فان التفوق يحرز إصلاح الأغلاط المرتكبة مع احترام المقادير الضرورية و المدة التي يختص بها نوع الفيروس.

و حسب التجارب الطبية، فان الوقاية بعد العلاج بالأنتيرفيرون، لم تعط ثمارها، و لم تبرز فعاليتها. و من الأرجح أن ينتظر المصابون بتليف الكبد (درجة 1-2F1-f2)() أن ينتظروا تطبيق العلاج المثلث الذي سيضاف الى العلاج المزدوج و الذي يشمل عقاري الأنتيبروتياز و الأنتيبوليميراز ، الذان سيريان الوجود قريبا.

الشفاء و انقراض الفيروس:أثبتت الأبحاث لعلمية بواسطة تقنيات عالية المستوى بان الشفاء النهائي من فيروس "س" أصبح حقيقة قائمة حينما يتخلص المصاب من حمولة الفيروس لمدة تفوق 6 أشهر بعد إيقاف العلاج.

تستمر حمولة الفيروس سلبية و لن تنجم أي مضاعفة أثناء العلاج بالشيميوتيرابي chimiothérapie، أو لدى المتناولين الايمونوديبريسورimmunodépresseurs. 

وذلك في ايطار زرع عضو الكبد.

و انه لمن الضرورة بمكان أن يبق راسخا في الأذهان احتمال حالات الإصابة بسرطان الكبد عند المصابين بتليف الكبد بدرجة3-4 و ذلك بالرغم من أنهم تخلصوا نهائيا من حمولة فيروس "س".

يجب أن تستمر مراقبة المرضى بعد شفائهم دائما و أبدا و أن تجر لهم فحوص طبية ترقبا لمفاجأة سرطان الكبد الذي بتربصهم في أي لحظة.

و خلاصة القول:إن الشفاء من التهاب فيروس "س" لا يساوي شفاء الكبد، فالمعادلة مغلوطة و غير صحيحة.

و هل يتراجع التليف و يختفي التشمع؟:ليس من شك في أن العلاج الايجابي يطور تحسن حالة نسيج الكبد بسرعة فائقة و واضحة كما أنه يساهم في تراجع الضرار و الاضطرابات الناجمة عن تطور الداء. فيتراجع تليف الكبد ليختفي رويدا رويدا مع مرور الأيام و ربما السنوات، و يشمل درجات التليف برمتها، و ضمنها الدرجتان الثالثة و الرابعة. و إننا نفتقر اليم الى الحجة القاطعة، التي تثبت تراجع التشمع . و بالرغم من ذلك، فالملاحظ أن حالة المصابين بالتشمع تتطور من حسنة الى أحسن، بعد تصفية الفيروس المثبتة باختفاء حمولته من دم المريض، كما إن الضغط الوريدي hypertension portale ، ينخفض و تتحسن و تتقوى معه وضايف خلايا الكبد، و تنقص مضاعفات المرض و أهمها خطورة سرطان الكبد .

ما هو العلاج في المستقبل  ؟ 

 

المقدمة:  تتوالى الساعات و تتعاقب الطبقات ، كما تمر الأيام و الشهور ثم السنوات ، حاملة في طياتها تغير الشيء الإنسان وفق تطور التقنيات الحديثة و غناء البيئة بالمعرفة الخصبة.

   لقد تم اكتشاف الكثير في الميدان الطبي و أشرق فجر السنوات الأخيرة ببلورة عدة باكتيريات مثل جرثومة الأيادي الوسخة التي تلقب بهيليكوباكتير بيلوري helicobacter pylori (HBP) ، و شتى الفيروسات و ضمنها فيروس التهاب الكبد أ hépatite A و ب hépatite B و د hépatite D و س hépatite C و أوه hépatite E  و س م ف CMV و ابشتاين بار EBV و الليتوسبيروز  leptospirose والتهاب الكبد الناجم عن الأدوية hépatite médicamenteuse  …و خاصة فيروس "س" المزمن الذي عرف تطورا ملموسا ، فأدى الداء الى تطور الأدوية ، فاستهل العلاج منفردا بعقار لانتيروفيرون المثالي interféron standard ، ثم غدا العلاج مزدوجا يضم الأنتيرفيرون و الريبافيرين la ribavirine ، ثم أمسى العلاج بيجيليا bithérapie pégylée ليوشك اليم أن يصبح ثلاثيا la trithérapie، يضم عقاقير ذات مفعول على الحمولة الفيروسية la charge virale  و على التكاثر الفيروسي  la réplication virale. كما سنلاحظ دلك في ثنايا الموضوع الذي نحن بصدده.

الملخص:عدة هي العوامل المحبطة les facteurs inhibiteursالخاصة بفيروس "س" و التي توجد اليوم في طور التطور.

إن أكثر العقاقير، التي تحتل الصدارة في علاج الفيروس، تشمل الأدوية المحبطة للبروتياز inhibiteurs de protéase ، من جهة ، و العقاقير المحبطة للتكاثر الفيروسي  la réplication virale ، من جهة ثانية ، و التي تضم المضادات النوكليزيدية antinucléosidiques و النوكليتيدية anti nucléotidiques  و الأدوية المحبطة اللانوكليزيدية Non nucléosiques لحمولة أ.ر.ن.ٍ charge virale ARN . و الأدوية المحبطة لبروتين  protéine NSSA ،. و المحبطة لسيكلوفيلين cyclophyline.

   و تخضع اليوم للتجارب الطبية عقاقير التيلابريفير Télaprevir و البوصيبريفير boceprévir  المحبطة للبروتياز protéase بانضمامها لانتيروفيرون  بجيليinterféron pégylé و الريبافيرين ribavirine.

   و يحتمل أن يغدو هذا العلاج الثلاثي علاجا مثاليا في الغد القريب، يعالج المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن صنف 1 génotype.

   الموضوع  : إن مفهوم آليات  دور الخلايا les mécanismes du cycle cellulaire  يساعد على تحديد الكثير من الأهداف المحتمل احبطها.فعدة هي العقاقير التي باتت في طور التبلور النظري ، بينما برز عدد آخر و قفز الى درجة التطبيق ألسريري  stade développement clinique  . و انضمت الى العلاج البيجيلي المزدوج-انتيرفيرون، ريبافيرين- في درجة التطبيق مستوى 3 . 

   تطور الأدوية المحبطة الخاصة بالتهاب الكبد "س" المزمن- inhibiteurs spécifiques en développement   : تشمل العقاقير المحبطة للبروتياز فيروس "س"  protéase NS3/4 A du VHC . و عدة أقسام للأدوية المحبطة التكاثر الفيروسي.

   العقاقير المحبطة للبروتياز- inhibiteurs de protéase :إن تطور المعرفة أدى الى التعرف على قسمين من الأدوية المحبطة الماكروسيكليكية macrocycliques  و اللينية linéaires . 

   و ضمن الأدوية الأكثر تطورا على وجهة التجارب السريرية، يجب استدراج عقار التيلابريفير Télaprevir و البوصيبريفير boceprévir.

   عقار التيلابريفير : يحبط بقوة فعالية فيروس التهاب الكبد "س" على مستوى التجارب المجهرية in vitro ، كما يحبط البروتياز protéase نفس الفيروس في مرحلة التطور ألسريري حينما يتم انضمامه الى العلاج البيجيلي المزدوج انتيرفيرون و ريبافيرين. 

   عقار البوصيبريفير : يحبط تكاثر الفيروس المزمن و ابروتيازه في المرحلة الثالثة من التطور ألسريري عندما ينضم الى عقاري العلاج المزدوج.

   كما توجد عقاقير أخرى تعتقد محبطة للبروتياز  ، لا زالت تخضع للتجارب و الدراسات الطبية .

   و إن العلاج المثالي لالتهاب فيروس "س" المزمن صنف 1، يتكون من العلاج البيجيلي المزدوج و عقار ثلاثي محبط للبروتياز. أما الأصناف الأخرى التي تستثني صنف 1 ، فتظل خاضعة للعلاج المزدوج انتيرفيرون بجيلي و ريبافيرين. و سيتطور العلاج مع تطور التجارب الطبية.

   الخاتمة: إن العلاج الجبلي المزدوج آخذ في التطور الى علاج ثلاثي يحبط البروتياز كلما تعلق الأمر بصنف 1 لالتهاب فيروس "س".

   النقط المهمة:

1-عدة هي الأدوية الخاصة بإحباط فيروس "س" و التي توجد اليوم في المرحلة السابقةللتطبيق ألسريري  préclinique أو تجاوزت المرحلة السريرية  la phase clinique . 

2- تضع العقاقير المحبطة للدورة الفيروسيةle cycle viral حواجز عاطبة على مختلف المستويات. 

3- و ان الأدوية المحبطة، الأكثر تطورا على الصعيد ألسريري، هي العقاقير المحبطةللبروتيازinhibiteurs de la protéase  و التكاثر الفيروسي  inhibiteurs de la réplication virale ، الأدوية الشبيهة النوكليزيدية/ النوكليتيدية analogues nucléotidiques/nucléotidiques . و الأدوية اللانوكليزيدية  المحبطة لحمولة أٍ.ر.ن. البوليميراز non nucléosidiques de l’ARN polymérase المحبطة ل   NS5A و لسيكلوفيلين cyclophyline. 

4- تعد عقارا التيلابريفير و البوصيبريفير عقارين محبطين لبروتياز فيروس "س" في المرحلة الثلاثة من التطور ألسريري développement cyclique . و بالانضمام الى العلاج البجيلي المزدوج.

5- سيشمل العلاج المثالي لالتهاب فيروس "س" صنف 1، العلاج المزدوج و عقار ثالث محبط للبروتياز. أم

العلاج المثالي للأصناف الأخرى فسيظل متركزا على العلاج المزدوج .

 

 

COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DE L’HEPATITE C ?كيف يمكن تطوير علاج التهاب الك  س الى علاج مثالي؟

 

   الأهداف:

-        التعرف مسبقا على عوامل استجابة الأدوية

-        تأقلم مدة العلاج مع عوامل الاستجابة

-        ما المنتظر، يا ترى من إضافة عقار جديد؟

   المقدمة: لا زال العلاج المرجعي  le traitement de référence لالتهاب داء "س" في انتظار تصريح بيع عقارين مضادين للبروتيازتيلابريفير و بوسيبريفير Télaprevir et Boceprévir2 antiprotéases) بالإضافة لعقاري الأنتيرفيرون البيجيلي interféron pégylé و الريبافيرين ribavirine . و قد يحقق هذا التطور في العلاج شفاء نسبة 40% من المصابين بالتهاب "س" صنف 1 و 70% من المصابين صنفي 2 و 3.

   نستدرج ضمن العوامل المؤشرة للعلاج، بجانب الصنف الفيروسي le génotype viral ، الحمولة الفيروسية الأولى la charge virale initiale قبل استهلال العلاج ، ثم درجة التليف le stade de fibroseو وجود مقاومة أنسولينية une insulinorésistance .

   و إن الحدث الجديد اليوم :أن العلاج و الشفاء المباشر لداء التهاب "س" مقترنين بظاهرة جينية على مستوى الحلقة 3 من سلسلة جين يدعى ال28ب la séquence du gène IL28B الذي يعد مفتاحا و شقرة لعقار انتيرفيرون لامبدا-3 interféron lambda-.

   و يستنتج من ذلك أن رمز جناح س allèle C في الحالة الهومزيجوتيةhomozygotes( خصائص الخلايا التي تحتوي على جنيين مطابقين- نفس الجنينين gènes identiques كما هو الحال لدى التوأمين ) يبشر بنسبة شفاء تربو عن 70% لدى المصابين بالتهاب "س" صنف 1. و لا يجوز الاستغناء في هاته الحلة عن اللجوء لعقارين المضادين للبروتياز و الالتزام أو التمسك بالعلاج التقليدي le traitement conventionnelوحده.

    و ان انخفاض الحمولة الفيروسية أثناء العلاج يمهد السبيل للتعرف المسبق على حسن الاستجابة . أما اختفاءها بعد 4 أسابيع من العلاج، فيعد خير دليل على سرعة الاستجابة الفيروسية. و حينما يبدو اختفاء الحمولة بطيئا فيمسي تمديد مدة العلاج أمرا ضروريا مع غض الطرف عن الصنف الفيروسي.

   و لجودة المراقبة كذلك دور مهم، بحيث يتحسن العلاج في أكثر من مرة بواسطة العناية و الجهود التي تبدى من طرف رفاق المصاب accompagnement personnel.

   أما عندما تنزل مقادير الهيموجلوبين أقلمن 10 غم في اليتر، فيتحتم اللجوء لعقار الايريتروبويتين érythropoïétine قصد الاحتفاظ بمقادير الريبافيرين ribavirine و الرفع من قابلية المريض la tolérance du malade . و هكذا فان تأقلم مدة العلاج و مقادير العقار وفق الصنف الفيروسي و درجة التليف le degré de fibrose و المدة الزمنية الضرورية لتحقيق اختفاء الحمولة الفيروسية و انقراضها من دم المصابين، ليرفع من نسبة الشفاء الذي اعتاد تحقيقه العلاج التقليدي. و يحتمل أن تغدو إضافة العقارين المضادين للبروتياز قدوة التصدي لالتهاب "س" من صنف 1. غير أن الحصول على الحصول على تلك الأدوية اليم لا زال يتطلب الإدلاء برخصة الاستعمال. و يحتفظ بذلك مؤقتا للمصابين بتشمع الكبد الناجم عن التهاب "س" صنف  و الذين لم يفلح العلاج التقليدي في اشفائهم.1.

 

 EN HEPATOLOGIE EN 2011

الجديد في أمراض الكبد سنة 2011م

 

   اللتعرف مسبقا على استجابة العلاج- تحوير التأثير من الوجهة الوبائيةrédire la réponse au traitement –modéliser son impact épidémiologiqueP

   مند استهلال العلاج بعقار الأنتيرفيرون interféron و محرك التطور يجتهد باستمرار هدف التعرف مسبقا على عوامل الاستجابة ، و لقد رأى اليوم النور، بجانب عوامل الاستجابة المعهودة، وليد جديد يدعى ا.ل28ب  IL28B لتلاحقه مستقبلا عوامل أخرى محتملة من أصول جينية و دموية . فبقدرنا يأخذ استعمال تلك الأدوات حالة روتينية، بحدما يتعقد حض الاستجابة الفيروسية بالنسبة للفترة الزمنية التي كانت تستثني في الماضي الصنف الفيروسي وحده . فبزغت فكرة اللجوء لفحوص جديدة مثل فحص الجينوفيبروتيست التهاب "س"  HCV- GénoFibrotest الذي يهدف للتعرف مسبقا على استجابة العلاج البيجيلي المزدوج  بطريقة بسيطة، أكثر دقة، تساعد على أخذ قرار العلاج، حيث يشمل الفحص 5عوامل : صنف 2 أو ، مؤشر IL28B ،فيبر وتيست Fibrotest منخفض و اكتيتيستActitest  ثم الحمولة الفيروسية la charge virale .

   غير أن موضع هذا الفحص الجيد لا زال يلتطم بأمواج تطور العلاج الذي يتعرض له التهاب "س" المزمن.

   و هناك عامل آخر ب انتباه الكثيرين و علق آمالهم. عامل يرتبط بنقص فيتامين د carence en vitamine D. و لنذكر بأن هذا النقص يعد شائعا وسط سكان المعمورة  و ليس غريبا أن تكون له انعكاسات تفوق بكثير تنظيم أيض الفوسفات و الكالسيوم le métabolisme phosphocalcique ، و ما قد تخلفه من مضاعفات على مستوى الهيكل العظمي ، بل تتحداها عن سبيل دور التحويل المناعي un rôle immunomodulateur، لتشمل في حالة النقص ، التأثير على استجابة العلاج المضاد للفيروس . وليس نادرا يحدث تحسن أحوال صحة المريض بعد إضافة فيتامين د للعلاج.غير أن ذلك ليس رأي الجميع. و إن قرار إثبات فعالية هذا الفيتامين لم يحصل بعد بصفة عامة. و لا زالت الفكرة رهينة الدراسات و النتائج الطبية.

   ترتيب الفحوص اللاهجومية les tests non agressifs و الخزعات الكبدية les biopsies hépatiques:

   يظل ترتيب شدة الأمراض الكبدية المزمنة و ، أحد الأهداف الرئيسية . و لقد أخذت الفحوص اللاهجومية في الانتشار أكثر فأكثر.فسادت بعض التساؤلات حينئذ حول مصداقية مكانتها. و هكذا عرف تطور المؤشرات البيولوجية تحسنا ملموسا. غير أن العمل اليومي على استعمالها قصد التعرف على التأكد من وجود أو غياب حالة تشمع الكبد. و للتذكير فقط،، فان فحص السير ومتر يعتقد عالي الجودة بالنسبة لفحص فيبر وتيست في دقة كشف حالة تشمع الكبد و تهيئ النتائج. و ماذا تبقى اذا لفحص الخزعة الكبدية أمام فعالية الفحوص اللاهجومية؟ و فعلا لقد أصبح اليوم اللجوء للخزعة الكبدية أمرا نادرا.

   و يرجح كذلك اللجوء للفحوص اللا هجومية أثناء التعرض لالتهاب الكبد اللاكحولي أو حالة الناش، و يحتفظ بالخزعات للحالات المشكوك في احتمال وجود تليف ممتد .

   و يتم علاج حالة الناش بواسطة عقار الفيتامين أوه  و عقار حامض الأورسو ديزكسيكوليك 28 الى 35 مغم في اليوم . و يمكن استعمال العقارين في نفس الوقت.   

 

 

, 

HEPATITE C

 التهاب الكبد "س":

   تعد الاستجابة للعلاج البيجيليle traitement pégylé عالية الجودة لدى الأشخاص المصابين بداء السكريات و الخاضعين للعلاج بعقاقير استاتين les statines .

   إن التعرض للإصابة بالتهاب داء فيروس الكبد «س"، يرفع من خطورة المصابين بداء السكريات صنف 2، ثلاثة مرات ، كما يحتمل أن تكون العدوى نفسها مسئولة على رفع ظاهرة المقاومة لانسولينية l’insulinorésistance، التي تساهم بدورها ، إضافةلداء السكريات، في خطورة تطور التليف الشديد  la fibrose sévèreو سرطان الخلايا الكبدية  le carcinome hépatocellulaire و النقص من فعالية العلاج البيجيلي .

   و ان داء السكريات، صنف 2 خاصة، يخفض من حضوض الاستجابة الفيروسية ، أثناء العلاج بعقار لانسولين.

   ان فيروس "س" يعبر السيل الدموي وفق نفس السبيل الذي تنهجه جزيئات الدهنياتles lipoparticules , يلج الخلايا الكبدية من نفس البوابة التي يختارها كوليستيرول  ل د ل  cholestérol LDL . فليس غريبا أن تحض الاستجابة الفيروسية بتحسن و فعالية لدى الأشخاص الخاضعين للعلاج بعقاقير استاتين. و نحن ندرك كذلك بأن الاستجابة الفيروسية تعتقد جيدة لدى الأشخاص المصابين بارتفاع الكوليستيرول في الدم  hypercholestérolémie .

   و تحسن الاستجابة كذلك للعلاج البيجيلي المزدوج la bithérapie pégylée ، لدى أصحاب أصناف ت س س الهومزيجوتيةles variant homozygote TCC المتعلقة برمز الأنتيرلوكين 28ب IL28B . 

 

 

 

 

 

 

 

 

 www.docteuramine.com

 

 

 

 

 

 

Trithérapie dans l’hépatite C :progrés à condition de re العلاج الثلاثي لالتهاب فيروس الكبد "س"المزمن:تطور يتطلب أخذ حذر مستديم-

 

22012م

 العلاج الثلاثي لالتهاب فيروس الكبد "س"المزمن:تطور يتطلب أخذ حذر مستديم-Trithérapie dans l’hépatite C :progrés à condition de rester vigilant

المقدمة: يهدف ادخال التحسينات على العلاج المضاد لفيروس التهاب الكبد "س" المزمن لتفادي إخفاق العلاج  فصد تخفيض تطور المضاعفات و الرفع من مدة عيش المصابين la survie  .  يتم تناول العقاقير المحبطة les inhibiteurs لبروتياز فيروس "س" protéase ( البوصيبريفيرBocéprévir (BOC) و التيلابريفير Télaprévir (TVR) ) مع عقار الأنتيرفيرون بيجيلي Interféron Pégylé و الريبافيرين Ribavirine ( العلاج الثنائي) حيث يرفعان بشكل ملحوظ من نسبة شفاء عامة فيئات المصابين بعدوى فيروس "س" صنف 1génotype  و ضمن تلك الفئات من تصعب معالجتهم من المصابين بتشمع الكبد . و لقد أثبتت التجارب الطبية بأن نسبة الاستجابة الفيروسية تتراوح مابين 66 و 75% لدى المصابين الذين لم يسبق لهم أن تلقوا العلاج سلفا، و ما بين 75 و 86% من المصابين الذين حضوا بالاستجابة سابقا ، غير أنهم تعرضا للانتكاسrechute حاليا. و ما بين 52 و 57%  من المصابين الذين استجابوا للعلاج نسبياrépondeurs partiels. و حوالي  30% من المصابين الذين لم يستجيبوا للعلاج تماماles répondeurs nuls

   و خلاصة القول: تربو الفائدة التي جاد بها العلاج الثلاثي عن 25 أو60% بالنسبة للعلاج الثنائيla bithérapieالكلاسيكي وفق حالة المصاب. لقد أصبح اليوم العلاج الثلاثي العلاج المفضل لفيروس الكبد "س" المزمن، صنف1 سنة 2012م. و يفتح هذا العلاج الحديث عن امتياز العلاج. غير أنه يتطلب من الطبيب الحذر المتصاعد و المراقبة الدقيقة بالاضافة. لتدريب المصابين على تناول العلاج. و في الواقع، فان أخذ المواقف تجاه المضاعفات الجانبية المتعددة أثناء العلاج الثلاثي، يلعب دورا أساسيا. و تطور مستوى المراقبة بتخفيض التخلي المحتمل عن متابعة العلاج. و بجانب ذلك ، فان لتفاعل العقاقير interaction médicamenteuuse تأثيرا محتملا على استجابة أو قابلية العلاج المضاد للفيروس. و لهذا يجب أن يتم التصدي وفق حالة المصاب.

       مراقبة العلاج-  observance thérapeutique:

  ان تناول العقاقير المحبطة للبروتياز  مقيد و خاضع لقواعد تحفظية ، ثابتة ، تفرض تناول الأقراص كل 8 ساعات  مع تناول الطعام. و بالنسبة للعلاج الثنائي ، فان عدد الأقراص الاضافية يتغير ما بين 6 و 12 في اليوم حسب العقار الذي يتم تناوله. و ليس غريبا أن يحدث نسيان أو اهمال أو عدم احترام أوقات تناول الأدوية  . فليس لذلك من تأثير على الاستجابة الفيروسية للعلاج. و لقد تم ، بالمقابل اثبات بأن تخفيض مقادير البوصيفيرين أقل من 80%ينقص من فعالية العلاج . و لهذا فحري بالمريض أن يتلق تدريبا في هذا الاتجاه.

    الموقف تجاه المضاعفات الثانوية: لقد أكدت التجارب الطبية بأن المضاعفات الناجمة عن العلاج الثلاثي تفوق المضاعفات الناجمة عن العلاج الثنائي. و ترح ، ضمن المضاعفات ، حالة فقر الدم ، التي يخلفها عقار البوصيبفيرين والتيلابريفير. ويمكن تفادي تلك المضاعفات بالتصدي الحكيم و اجتناب التخلي المبكر عن متابعة العلاج.

   فقر الدم anémie: يعد عرض فقر الدم ( الهيموجلوبين أقل من 10 غم في الديسلترHb<10dl/l) الأكثر شدة و تردد أثناء العلاج الثلاثي بالعقاقير المحبطة ، بنسبة تربو عن 20%. و ان مدة فقر الدم ، بالنسبة لعقار التيلابريفير ، تفوق المدة بالنسبة للبوصيبريفير ، نظرا لاختلاف مدة العلاج ( 24-44 بالنسبة لعقار البوصيبريفير ، مقابل 12 أسبوع ، بالنسبة للتيلابريفير ). فالهبوط السريع و الملحوظ لمادة الهيموجلوبين ، أثناء العلاج الثلاثي ، يتطلب المراقبة المستديمة و المتكررة لمقاييس الهيموجلوبين  و أخذ موقف سريع ، خصوصا في غضون 12 أسبوع الأوائل  للعلاج الثلاثي. و يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين  يتم علاج فقر الدم بتخفيض مقادير الدواء و تناول عقار الايريتروبويتين éryhropoiétine الاضافي الذي لم يرخص استعماله بعد بالنسبة لعقار التيلابريفير . و يعالج فقر الدم كذلك بواسطة نقل الدم transfusionsanguineلدى بعض المصابين . غير أن الدراسات السالفة ، لم تفدنا بمعلومات حول تأثير حالة فقر الدم و كيفية التعامل مع المصابين بتشمع الكبد cirrhotiques .

   و يجب أن تتقارب أوقات المراقبة ، حيث يصبح المصاب بالتشمع يحضا بزيارة الطبيب مرة في كل شهر و أن تستمر مراقبة فقر الدم مرة في الأسبوع خلال الثلاثة الأشهر الأولى.

     ر الأعراض الجلدية  manifestations cutanées:  تعد الأعراض الجلدية الناجمة عن العلاج الثنائي بعقار الأنتيرفيرون البيجيلي  interféron pégylé و الريبافيرينribavirine أعراضا شائعة. و تأخذ تلك المضاعفات في الارتفاع حينما تضاف اليها مضاعفات العلاج الثلاثي بعقاري البوصيبريفير و التيلابريفير . و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة و تتبلور الحالات على شكل اصابات جلدية مصحوبة بحكة dermatite eczématiforme . و لا يجب التخلي عن متابعة العلاج بعقار التيلابريفير سوى في حالة الانتشار الشديد للاصابة الجلدية المصحوبة بالحكة.   و قبل أخذ قرار العلاج ، يجب أن تطرح على الطاولة مناقشة المضعفات بين الأطباء الاختصاصيين في أمراض الكبد و الجلد.

      الخاتمة: لقد أشرق فجر العلاج الثلاثي بتطور هائل كلل بالنجاح علاج المصابين بالتهاب فيروس الكبد "س" المزمن من صنف1. غير أن العلاج يتطلب تحفظا و حذرا تجاه احتمال التأثير السلبي . كما يحتاج للمراقبة الدقيقة لشتى المضاعفات الشائعة و الشديدة و أهمها حالة فقر الدم و الحكة. و في أكثر من مرة ، قد يغدو أخذ الموقف الصائب معقدا و من العسر بمكان، خاصة حينما يتفاقم الداء و تتطور الاصابة الى تشمع الكبد. و جدير بالطبيب أن لا يهمل مراعات بعض التفاعلات العقاقيرية المحتملة مصادفتها أثناء العلاج.

 www.docteuramine.com  

 

 

Epidémiologie de l’infection par le virus de l’hépatite C  

 

 الدراسات الوبائية لعدوى فيروس التهاب الكبد "س" .   

 

      ا الملخص: تعتقد معظم الدول الأوروبية أقل تعرض لانتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" l’hépatite c (VHC) . و يلاحظ بان وجود الأجسام المضادة للفيروس les anticorps anti- VHC في الدم آخذ في الارتفاع منذ تاريخ سنة 1994 م و كذلك شرعت الحمولة الفيروسية أ ر ن ARN في الهبوط في نفس التاريخ مقارنة مع سنة 2004 م. و ذلك بجانب حالة استهلاك المخدرات ( عبر الحقن و الأنف)  و حدث النقل الدموي transfusion sanguine قبل سنة  1992 م . بالإضافة للإنجاب في البلد حيث تعتقد عدوى التهاب فيروس الكبد "س" متوسطة أو عالية الانتشار. لا تعد الاصابة بفيروس  " س" مرتبطة بايجابية الأجسام المضادة  للفيروس . و وفق الاحصائيات الفرنسية ، تقدر نسبة المماة ب 3600 نسمة سنويا ناجمة عن التطور الى تشمع الكبد cirrhose بنسبة 90% . فمنذ سنة 2000 م . و منذ سنة 2004 م و الخطورة الناجمة أو المتبقية عن التحقين سلفا ، آخذة في التراجع بوثيرة منتظمة  فأمست جد ضئيلة. و من الملحوظ أن نشاط كشف الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد "س" أصبح يرتفع منذ سنة 2000 م . غير ان الاصابات مرتبطة بصورة مختلفة بعوامل الخطورة لدى مختلف المصابين ، حيث تبلغ نسبة الخطورة 90% للإصابات المرتبطة بتحقين المخدرات في البلدان الأوروبية  و 66% ناجمة عن نقل الدم سلفا. و تعتقد في بعض البلدان الأوروبية نسبة 5% من المصابين قادمة من البقع الأرضية المحسوبة بؤرة لعدوى التهاب فيروس الكبد " س" .

 

   ا ألموضوع تمثل العدوى الناجمة عن الاصابة بالتهاب فيروس الكبد " س" مشكلة عظمى للصحة العمومية لسبب انتشار الفيروس عبر الدم و ارتفاع احتمال التطور الى التشمع الكبدي  cirrhose و سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire.

 

    التقييم: يعتقد انتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" قليلا في بلدان أوروبا الغربية و أمريكا الشمالية مقارنة مع بلدان آسيا و افريقيا . يشمل 4/1 المصابين الين اولدوا في البقع الأرضية المعتقدة الأكثر تعرض للإصابات بعدوى التهاب فيروس الكبد  " س"  و يشمل 4 /1 الثاني الأشخاص المستهلكين سلفا للمخدرات عبر التحقين الوريديusage de drogues en IV . و يشمل ما يفوق 3/1 المصابين من سبق لهم التعرض لنقل الدم قبل سنة 1992 م . و ان نسبة انتشار العدوى آخذة في الهبوط اليوم منذ التسعينات و خاصة بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما 20 و 29 سنة . كما لوحظ كذلك انخفاض ملموس لكشف الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" عند المتبرعين بالدم بالنسبة لعامة السكان. فأمسى خزان الاصابات بفيروس "س" يتفرغ رويدا رويدا.

 

       سبل الاصابةmodes de transmission    : يتم انتشار فيروس التهاب الكبد "س" عبر الاحتكاك بدم الأشخاص المصابين  بطريقة مباشرة  ( نقل الدم transfusion sanguine ) أو بطريقة غير مباشرة ( استعمال الأدوات الحاملة للفيروس المستعملة مسبقا).  وهكذا لقد لعب انتشار الفيروس عبر المواد الدموية دورا مهما في نشر العدوى الى غاية سنة 1991 م ، تاريخ نشأة فحص الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد "س" . فتم اتخاذ المواقف اللازمة لتفادي التعرض لخطورة الاصابة عبر النقل الدموي . فشرعت حينئذ نسبة الاصابات بفيروس "س" في الهبوط الى أن أمست جذ ضئيلة تربو 0،1 في المليون من المتبرعين بالدم .و ان استهلاك المخدرات عبر استعمال ابر التحقين les aiguillesو مواد التهيؤ ( الملعقة ، المصفاة le filtre و الماء) يظل السبيل الأبرز لانتشار عدوى التهاب الكبد فيروس "س" . و اذا كانت خطورة نقل الدم خلال المعالجة les soins ( التحقين les injections ، تصفية الكلي dialyse و بعض عمليات التنظير actes endoscopiques) الى غاية أواخر سنة 1990 م ، لعبت دورا مهما في انتشار فيروس "س" المزمن ، فان الظاهرة أخذت اليوم في النزول بفضل المبالاة و اخذ كافة الاحتياطات تجاه تحسين احترام موازن عملية التعقيم و مقاومة التعفن asepsie و توفير ألنظافة . و تعتقد نسبة الاصابات عبر الدم أثناء ممارسة الجنس لدى الأزواج المستقرين( أقل من حالة واحدة في كل 10 ملايين حالات الاحتكاك الجنسي). و يحتمل أن يرتفع عدد الحالات بقدر ما يرتفع تردد التواصل الجنسي أو في حالة الاصابة الثانوية بداء الايدز أو داء ضعف المناعة avec le VIHco-infection . و هناك حالات الاصابة بفيروس "س" مرتبطة بممارسة الجنس ( تعدد الأزواج و تبادل النساء و أو الرجال  multipartinarité ) و استهلاك المنشطات produits psychoactifs. و لم تنشر حالات الرجال المنحرفين جنسيا و المصابين بداء ضعف المناعة أو لايدز . و ان هناك سبلا أخرى لاستهلاك المخدرات ( مثل الاستعمال عبر الأنف ، شم الكوكايين و الدخان.أما مساهمة الوشم و التثقيب tatuage piercing  في نشر العدوى فظلت موضوع جدال مستمر . و ان خطورة نقل العدوى من الأم للابن فباتت محتملة بنسبة تتراوح ما بين 3 و 7% حسب ما جاءت به الدراسات الطبية . و ترتبط بمستوى الحمولة الفيروسية عند الأم . و ترتفع أثناء الاصابة الثانوية بداء السيدا . يمكن الترضيع و يحضا الرضيع بشرب حليب أمه ما دام رأس ثديها le mamelon سليما و غير ملوث. تقر نسبة الاصابات الناجمة عن النقل الدموي سنة 1992 في فرنسا ب 4% سنة 2004 م حيث باتت معقلا و خزانا réservoir هائلا للإصابات بالتهاب فيروس الكبد "س" . و وفق الظاهرات التالية أخذ الخزان في الافراغ :

 

1-    وفاة المصابين المتقدمين في السن

 

2-    الشفاء المحتمل من اصابة التهاب فيروس الكبد "س"( بعد علاج فعال ضد عامل الخطورة و نقل الدم الملوث يصنف 2/3)

 

يعتقد أن الأشخاص المنهمكين على استهلاك المخدرات ( عبر الابرة أو الأنف)  يكونون خزانا هائلا للإصابات بالتهاب فيروس الكبد "س" في اوروبا و أمريكا. و اذا كانت نسبة الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" عالية سنة 2004 م ، فان الادراك الجيد لايجابية الفحص الدموي للأجسام المضادة يعتقد مفيدا لأن أكثر من 90% من السكان الذين سبق لهم استعمال الابر يعرفون اليومك جيد المعرفة وضعيتهم الصحية . و تظل في اوروبا الفئة المنحدرة من البقع الأرضية المعتقدة معينا للإصابة بفيروس "س" ( آسيا و افرقيا) تمثل خزانا لا يستهان به للإصابة بفيروس التهاب الكبد "س". و ان السبيل الرئيسي للانتشار العدوى في تلك البلدان يرتبط خاصة بسبل العلاج و استخدام المواد الغير معقمة  أو مواد يتم تكرار استعمالها . كما يتم الانتشار عن طريق نقل الدم الغير مفحوص مسبقا sang non testé . فمنذ سنة 2010 م و البحث عن الأجسام المضادة آخذ في الارتفاع بوثيرة مستمرة  .

 

       الوفاة: تقدر نسبة المماة المصحوبة بعدوى التهاب فيروس الكبد ب ب 3600 نسمة تقريبا سنويا في بعض البلدان الأوروبية مثل فرنسا أي ما يعادل نسبة 6،1 في كل   000100  بسبب 95% من تشمع الكبد و 33% الناجمة عن التطور الى سرطان الخلايا الكبدي) CHC .

 

             و خلاصة القول: لا يستهان بنسبة المماة الناجم عن تشمع الكبد

 

                      الخاتمة: اذا كانت عدوى التهاب فيروس المبد "س" تمثل ظاهرة ضئيلة في البلدان الأوروبية فإنها تمثل مشكلة قائمة أمام الصحة العمومية نظرا لقدرة التطور الى تشمع الكبد و سرطان الخلايا الكبدية ، نسبة لا يستهان بها من عدد الوفيات . و بالرغم من نشاط كشف الأجسام المضادة لفيروس "س" في ارتفاع ملموس ، فان البقع الأرضية المعتقدة بؤرة و معينا للإصابات بعدوى فيروس المبد "س" ، لا زالت في حاجة للمزيد من التضحية و الارادة قصد التصدي للعدوى  و يمثل هؤلاء الأشخاص بالإضافة لمستهلكي المخدرات الخزان الرئيسي للأجسام المضادة لفيروس "س". و ان الاخبار الخاص و دعم فحص الأجسام المضادة عند هؤلاء الأشخاص يعتقد الحجر الأساسي لتحسين و ضمانة حض العناية و العلاج الفعال.

 

                     النقط المهمة:

 

1-                يعتقد تقييم الأجسام المضادة لالتهاب فيروس الكبد "س" ضئيلا و آخذا في الهبوط منذ سنة 1991 م

 

2-                ليست نسبة المملة المصحوب بتشمع الكبد مهملة ، بل تمثل 6،1 في كل 100000 نسمة

 

3-                لقد أصبحت خطورة انتشار عدوى التهاب فيروس الكبد "س" عبر نقل الدم قليلة و لا تمثل سوى 0،1 حالة في كل مليون شخص تبرع بدمه

 

4-                تبلغ نسبة الاصابات بعدوى التهاب فيروس الكبد "س" لدى مستهلكي المخدرات في اوروبا 60% و نسبة المنحدرين القادمين من افريقيا و آسيا 10% . حيث تكون كلا المجموعتين الخزان الرئيسي لالتهاب فيروس الكبد "س"

 

5-                فيرو "س" آخذ في الارتفاعمنذ سنة 2000 م.

 

 

 www.docteuramine.com